Д.В. Прошутинская,
Н.И. Харитонова, В.А. Волнухин
(Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава
России, Москва)
Применение селективной фототерапии в лечении детей, больных витилиго
(опубликовано: Вестник Дерматологии и Венерологии, Москва, "МедиаСфера",
2004 г., №3)
Отмечающийся в последнее время рост заболеваемости витилиго среди детей [1], негативное
влияние дерматоза на психоэмоциональный статус ребенка [2], низкоэффективное,
нередко многолетнее медикаментозное лечение сохраняют актуальной проблему поиска
новых методов терапии этого заболевания.
К настоящему времени значительное распространение в лечении различных дерматозов
получили методы УФ-терапии [3], в частности ПУВА-терапия, основанная на сочетанном
использовании длинноволнового УФ-излучения (УФА, длина волны 320 - 400 нм) и фотосенсибилизаторов
фурокумаринового ряда. Данный метод рассматривается как один из основных в лечении
больных витилиго [4-6]. В то же время он имеет ряд ограничений. Использование
фурокумаринов внутрь может сопровождаться побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного
тракта (тошнота, дискомфорт в области эпигастрия) и глаз (риск развития катаракты);
возможны фототоксические и фотоаллергические реакции. Кроме того, в России ПУВА-терапия
не применяется у детей моложе 18 лет.
В литературе имеются единичные сообщения об эффективности лечения больных витилиго
широкополосным УФ-излучением с длиной волны 280 - 320 нм [7]. Однако в отечественной
практике этот УФ-диапазон для лечения витилиго не использовался. Целью настоящей
работы явилось изучение эффективности применения селективной фототерапии (широкополосное
УФ-излучение с длиной волны 280 - 320 нм) у детей, больных витилиго.
Материал и методы
Под наблюдением находились 82 больных витилиго, в том числе 34 (46,7%) мальчика,
48 (53,3%) девочек в возрасте от 7 до 17 лет. При определении формы витилиго использовали
классификацию J. Ortonne, D. Mosher [8]. Активность заболевания оценивали по индексу
VIDA (Vitiligo Desease Activity) [9].
Клиническое исследование включало изучение анамнеза жизни и заболевания, оценку
общего и локального статуса пациентов, активности заболевания. До и после курса
лечения всем больным проводили лабораторное исследование, включавшее кинический
анализ крови и мочи. Для исключения сопутствующих заболеваний все пациенты были
консультированы педиатром, эндокринологом, оториноларингологом и гастроэнтерологом.
В зависимости от способа лечения больные случайным образом были разделены на 2
группы (основную и группу сравнения), сопоставимые по полу, возрасту и формам
заболевания (р > 0,05).
Сеансы селективой фототерапии (СФТ) проводили в терапевтических установках Waldmann
UV 7001 К. Перед началом лечения оценивали индивидуальную чувствительность больного
к УФ-излучению, для чего определяли минимальную эритематозную дозу с применением
дозиметра И.Ф. Горбачева - Р. Дальфельда.
Лечение начинали с 1/4 - 1/3 минимальной эритематозной дозы, что составило 0,01
- 0,025 Дж/кв.см (в среднем 0,02 Дж/ кв.см) с последующим увеличением ее через
каждые 2 - 4 процедуры на 0,01 - 0,03 Дж/ кв.см) до появления умеренно выраженной
эритемы, доводя максимальное значение до 0,1 - 0,55 Дж/ кв.см (в среднем 0,29
Дж/кв.см). Средняя кумулятивная доза УФБ составила 9,8 Дж/кв.см. Первые 8 - 12
процедур проводили 4 раза в неделю, затем 2 - 3 раза в неделю, в конце курса -
1 раз в неделю в течение 1 - 2 мес. Курс состоял из 30 - 100 процедур (в среднем
40 на курс).
Пациенты группы сравнения получали медикаментозное лечение, включавшее микроэлементы
(медь, цинк), витамины (Д6, аскорутин), а также наружную терапию, включавшую нефторированные
стероидные кремы и мази или мелагенин плюс или индифферентные кремы и мази.
Терапевтическую эффективность оценивали после окончания лечения по репигментации
очагов поражения, которую выражали в процентах к общей площади очагов. З начительное
улучшение констатировали при отсутствии новых высыпаний и репигментации более
50% площади очагов поражения. За улучшение принимали отсутствие новых высыпаний
и репигментацию более 15% площади очагов поражения.
Отдаленные результаты оценивали по стойкости пигментации, продолжению репигментации
и отсутствию прогрессирования заболевания по шкале VIDA.
Результаты и обсуждение
Основную группу составили 52 пациента, получавшие общую СФТ (с облучением всего
кожного покрова). Группа сравнения состояла из 30 больных, получавших медикаментозное
лечение. Продолжительность заболевания варьировала от 1 месяца до 11 лет и в среднем
была равна 2,1 года.
Площадь поражения колебалась от 1 до 40%. Очаги витилиго характеризовались различными
по форме и размерам депигментированными пятнами. При распространенной форме пятна
наблюдались на различных участках кожи, отличались преимущественно симметричным
расположением. Распространенной формой страдали 66 (80,4%) пациентов, сегментарной
- 8 (9,8%), фокальной - 8 (9,8%). При фокальной форме у всех больных процесс локализовался
на лице. При сегментарной форме пятна располагались в пределах одного дерматома.
Наследственная предрасположенность к витилиго наблюдалась у 25% больных.
Сопутствующая патология была выявлена у 60 (73%) детей, больных витилиго. Патология
желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, реактивный
панкреатит, дисбактериоз кишечника) встречалась у 22 (26,8%) больных, нервной
системы (вегетососудистая дистония, внутричерепная гипертензия, тики) - у 18 (21,9%),
глистная инвазия - у 10 (12,1%), заболевания щитовидной железы - у 4 (4,9%), аденоиды
- у 4 (4,9%), бронхиальная астма - у 2 (2,4%). Сочетание с экземой наблюдалось
у 3 (3,6%) больных, с вульгарными бородавками - у 3 (3,6%), с атопическим дерматитом
- у 2 (2,4%), со склеродермией - у 1 (1,2%), с акне - у 1 (1,2%), с псориазом
- у 1 (1,2%), с алопецией - у 1 (1,2%).
При оценке активности витилиго до лечения по шкале VIDA группы были статистически
достоверно сопоставимы (p > 0,05). Распределение больных в зависимости от степени
активности кожного процесса и методов лечения представлено в табл. 1.
Метод лечения |
Индекс VIDA |
Итого |
0 баллов (стабильное состояние) |
1-4 балла (прогрессирующая стадия) |
СФТ |
8 (15,4) |
44 (84,6) |
52 (100) |
Медикаментозное лечение |
3 (10) |
27 (90) |
30 (100) |
Всего |
11 (13,4) |
71 (86,6) |
82 (100) |
Табл. 1. Распределение больных в зависимости от степени активности кожного
процесса и методов лечения (Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: в
скобках - процент)
Из табл. 1 видно, что большинство больных находились в стадии
прогрессирования витилиго.
Таким образом, в исследование были включены больные с распространенной, сегментарной
и фокальной формами витилиго. Большинство пациентов (80,4%) страдали распространенной
формой витилиго. Преимущественное количество больных (86,6%) находились в стадии
прогрессирования дерматоза. Витилиго чаще развивалось после чрезмерной инсоляции.
Среди сопутствующих болезней преобладала патология желудочно-кишечного тракта
(26,8%), нервной системы (21,9%) и глистная инвазия (12,1%).
Результаты лечения детей, больных витилиго, СФТ и медикаментозными методами представлены
в табл. 2.
Критерий эффективности |
Основная группа (n=52) |
Группа сравнения (n=30) |
Значительное улучшение (Реп.> 50%) |
11 (21,15) |
1 (3,33) |
Улучшение (Реп.> 15%) |
21 (40,38) |
7 (23,33) |
Без эффекта (Реп. 0-15%) |
20 (38,46) |
22 (73,33) |
Табл. 2. Результаты лечения больных витилиго (Примечание.
Реп. - репигментация)
Полученная в результате СФТ пигментация была косметически более приемлема, чем
при ПУВА, поскольку контраст между репигментированной кожей и участками, лишенными
пигмента, был значительно меньше.
Таким образом, у больных, получавших СФТ, положительный эффект наблюдали в 2,3
раза чаще, а выраженный эффект в 6 раз чаще, чем в группе больных, получавших
медикаментозную терапию.
При сравнении групп больных с положительным эффектом и без него отмечалась статистически
достоверная разница по исходной площади очагов витилиго (p < 0,05). Так, площадь
очагов витилиго до лечения у пациентов с улучшением и значительным улучшением
не превышала 25%, тогда как в группе больных без эффекта она достигала 40%. Следует
отметить, что среди больных с фокальной формой витилиго положительный эффект достигался
во всех наблюдающихся случаях. Распределение больных в зависимости от клинических
форм заболевания и эффективности СФТ представлено в табл. 3.
Критерий эффективности |
Форма витилиго |
распространённая |
сегментарная |
фокальная |
Улучшение и значительное улучшение |
25 (58,1) |
4 (66,7) |
3 (100) |
Без эффекта |
18 (41,9) |
2 (33,3) |
0 (0) |
Итого |
43 (100) |
6 (100) |
3 (100) |
Табл. 3. Распределение больных в зависимости от клинических форм заболевания
и эффективности СФТ
До сих пор нет единого мнения об оценке активности витилиго, в то время как данный
критерий имеет большое значение при выборе метода терапии витилиго. Так, за рубежом
одним из условий применения трансплантационных методов лечения является только
стабильное состояние витилиго. Исследователи по-разному характеризуют активность
витилиго. По мнению G. Moellmann и соавт. [10], за прогрессирование витилиго принимается
увеличение очагов в течение 6 недель перед обращением к врачу. J. Cui и соавт.
[ 11 ] за прогрессирование заболевания принимали появление новых очагов или увеличение
уже имеющихся в течение 3 месяцев перед обращением к врачу. По мнению R. Falabella
и соавт. [12], стабильное витилиго характеризуется отсутствием прогрессирования
заболевания в течение 2 лет, в то время как В. Boersma и соавт. [13] полагают,
что стабильность витилиго определяется отсутствием увеличения старых и появления
новых пятен в течение последних 6 месяцев. М. Njoo в 1999 г. [9] была предложена
оценка активности течения витилиго по 6-балльной шкале (индекс VIDA), при которой
наличие новых и/или увеличение в размерах уже имеющихся пятен в течение последних
6 недель перед обращением к врачу оценивается 4 баллами, в течение 3 месяцев -
3 баллами, в течение 1 года - 1 баллом. VIDA, равный 1- 4 балла, характеризует
активное витилиго или стадию прогрессирования заболевания. Отсутствие новых высыпаний
в течение последнего года перед обращением к врачу соответствует 0 баллов, а спонтанная
репигментация и отсутствие появления новых высыпаний в течение года - "-1 баллу".
Такой процесс считается стабильным или стационарным. Исследование активности заболевания
в процессе терапии может позволить оценить влияние лечебного средства на течение
заболевания.
Отдаленные результаты были прослежены у 24 пациентов, получавших СФТ, и 19 больных
группы сравнения. Через 1 год после окончания терапии стабильное состояние витилиго
наблюдали у 70,8% пациентов основной группы и 42% больных группы сравнения. При
сравнении различия были статистически значимы (p < 0,05). Таким образом, очевидно,
что СФТ способна оказывать стабилизирующее влияние на течение витилиго и снижать
активность заболевания.
Схематическое распределение больных в зависимости от степени активности кожного
процесса до лечения и через год после его окончания представлено на рисунке.
Рис. Активность витилиго по индексу VIDA до и через год после лечения. (а - пациенты, получавшие СФТ (n=24); б - получавшие медикаментозное лечение (n=19))
Переносимость лечения была хорошей, из побочных явлений у 6 (11,5%) пациентов
наблюдалась преходящая эритема и сухость кожных покровов, у 3 (5,8%) - легкое
жжение. Данные побочные реакции полностью разрешались путем снижения дозы и использования
смягчающего крема. Негативного влияния СФТ на клинические анализы крови и мочи
не выявлено.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения
СФТ у детей, больных витилиго. Данный вид лечения не только оказывает репигментирующее
действие, но и обладает способностью к прерыванию прогрессирования заболевания.
Литература:
1. Зверькова Ф.В., Кочанов В.П., Горланов И.А., Тимохина Л.А., Сборник статей
НПО врачей-косметологов. Ст-Петербург, 2000; 1:36-37.
2. Porter J.R., Beuf A.H., Lemer A. et al. The effect of vitiligo on sexual
relationships. J. Am Acad Dermatol 1990;22:221—222.
3. Gupta A.K., Anderson T.F., Arbor A. Psoralen photochemotherapy. J Am Acad
Dermatol 1987;17:349-703.
4. Муратходжаева Ш.И. Влияние фотохимиотерапии на состояние свободнорадикальных
процессов у больных витилиго. Всесоюзный съезд дерматовенерологов, 9-й: Тезисы
докладов. Алма-Ата 1991; М 1991; 283-284.
5. Al Aboosi М. М., Ajam Z.A. Oral photochemotherapy in vitiligo. Int J Dermatol
1995;34:3:206-208.
6. Fitzpatrick T.B. Mechanisms of phototherapy of vitiligo. Arch Dermatol 1997;133:1591-1592
7. Koester W., Wukemann A. Treatment of vitiligo with phototherapy using uvb
light. Zeitschr Hautkrank 1990;65:11:1022-1029.
8. Ortonne J.P. et al Vitiligo and other hypomelanoses of hair and scin. New
York: plenum 1983.
9. Njoo M.D., Das P.K., Bos J.D., WesterhofW. Association of the Kobner phenomen
with disease activity and therapeutic respon siveness in vitiligo vulgaris.
Arch Dermatol 1999;135:407—413.
10. Moellman G., Klein-Angerer S., Scollay D.A. et al. Extracellular granular
material and degeneration of keratinocytes in the normally pigmented epidermis
of patients with vitiligo. J Invest Dermatol 1982;79:321-330.
11. CuiJ., Arita Y., Bystryn J. C. Cytolytic antibodies to melanocytes in vitiligo.
J Invest Dermatol 1993;100:812—815.
12. Falabella R., AmmateguiA., Barona M.J., AlzateA. The minigrafting test for
vitiligo: detection of stable lesions for melanocyte transplantation. J Am Acad
Dermatol 1995;32:228—232.
13. Boersma В., Westerhof W,, Bos J.D. Repigmentation in vitiligo vulgaris by
autologous minigrafting: results in nineteen patients. J Am Acad Dermatol 1995;33:990-995.