Состояние меланогенеза и иммунные процессы в коже больных витилиго, оценка эффективности терапии узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм

Актуальность работы. Витилиго страдают 1-2% популяции (Nordlund J.J. et al, 1986, Ortonne J.P. et al, 1993). Заболевание представляет собой идиопатическую лейкодерму, характеризующуюся образованием на коже белых пятен (Кубанова А.А. и соавт., 2005; Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2009). Установлено, что появление очагов депигментации обусловлено разрушением меланоцитов в пораженной коже (Castanet J., Ortonne J-P., 1997; Kovacs S.O., 1998; Moretti S. et al., 2002). Однако, вопрос о возможности сохранения в депигментированной коже резидуальных меланоцитов, способных к пролиферации и восстановлению популяции функционально активных клеток, до сих пор остаётся нерешенным.

Для идентификации меланоцитов в коже используют различные меланоцитарные маркеры, такие как tyrosinase, NKI-beteb, HMB-45, S-100, TRP-1, TRP-2 и другие, но ни один из них не обладает абсолютной специфичностью и чувствительностью. Сравнительно недавно для диагностики меланоцитарных новообразований предложен новый маркер меланоцитов Melan-A (продукт гена MART-1). Он идентифицирует трансмембранный меланоcомальный белок, локализующийся в меланосомах, аппарате Гольджи и эндоплазматическом ретикулуме и распознается аутологичными цитотоксическими Т-клетками (Busam K.J., Jungbluth A.A., 1999; Rimoldi D., 2001). Показано, что данный белок играет важную роль в созревании меланосом (Hoashi T., 2005). В доступной литературе нам не встретилось исследований, посвященных оценке экспрессии меланоцитарного маркера Melan-A в коже больных витилиго.

Согласно современным представлениям, разрушение меланоцитов в витилигинозной коже может быть обусловлено генетическими, иммунными, аутоцитотоксическими или нейрогенными факторами (Bystryn J-C., 1997; Njoo M.D., Westerhof W., 2001; Sehgal V.N., Srivastava G., 2006; Dell Anna M.L., Picardo M., 2006). Ряд авторов ведущую роль в повреждении меланоцитов и нарушении меланогенеза при витилиго отводят иммунным механизмам (Das P.K. et al., 2001; Le Pool C. et al, 2004; Gopal K.V. et al, 2007; Rashtak S., Pittelkow M.R., 2008; Le Pool I.C., Luiten R.M., 2008). В пользу данной гипотезы свидетельствуют обнаружение в сыворотке больных антител к поверхностным антигенам меланоцитов (Naughton G.K. et al., 1986; Harning R. et al., 1991; Cui J. et al., 1993), нередкое сочетание витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями (Ongenae K. et al., 2003), репигментация очагов поражения при лечении иммуносупрессивными методами: кортикостероидами, ПУВА-терапией (Kovacs S.O., 1998). В то же время участие клеточных иммунных реакций в патогенезе заболевания изучено недостаточно.

Хроническое течение, отсутствие высокоэффективных методов терапии обусловливают актуальность разработки новых подходов к лечению витилиго. Одним из основных современных методов лечения дерматоза является ПУВА-терапия. Показано, что она может стимулировать пролиферацию и миграцию фолликулярных меланоцитов в эпидермис (Morelli J.G. et al., 1992). Однако, наблюдающиеся нередко побочные эффекты, такие как длительная фотосенсибилизация, риск развития катаракты и рака кожи значительно ограничивают её применение.

В последние годы появилась новая фотоаппаратура, генерирующая узкоспектральное средневолновое ультрафиолетовое излучение в диапазоне волн 304-313 нм. По данным зарубежных авторов, указанный спектральный диапазон позволяет наиболее успешно проводить фототерапию некоторых заболеваний кожи, в том числе и витилиго (Njoo M.D. et al., 2000; Scherschun L. et al., 2001; Balt?s E. et al., 2001; Spenser J.M. et al., 2002; Leone G. et al., 2003; Sadick N. et al., 2004). Однако, в отечественной практике эффективность его применения у больных витилиго мало изучена.

Особенности влияния узкоспектрального средневолнового излучения диапазона 304-313 нм на состояние меланогенеза и иммунные процессы в коже до настоящего времени не выяснены. Данный спектральный диапазон обладает высоким энергетическим потенциалом и поглощается, в основном, эпидермисом, то есть тем слоем кожи, в котором происходит образование меланина. Предполагается, что фотобиологическое действие этого вида излучения может быть опосредовано влиянием на экспрессию клеточных рецепторов и продукцию цитокинов в коже (Fitzpatrick T.B., 1997; Duthie M.S. et al., 1999; Krutmann J., Morita A., 1999). Вместе с тем в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию механизмов действия средневолнового ультрафиолетового излучения на кожу больных витилиго.

Все вышесказанное обусловливает актуальность проведения исследований, направленных на изучение меланогенеза и состояния клеточного звена иммунной системы у больных витилиго, а также оценки эффективности терапии заболевания узкоспектральным средневолновым ультрафиолетовым излучением.

Целью исследования явилось выяснение особенностей меланогенеза и клеточных иммунных реакций в различных зонах очагов витилиго и разработка тактики лечения больных витилиго узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм.

При изучении экспрессии дифференцировочного меланоцитарного антигена Melan-A в коже здоровых добровольцев и больных вульгарным витилиго установлено пониженное содержание Melan-A+ клеток в очагах витилиго, по сравнению с кожей здоровых лиц, причём не только в зоне депигментации и краевой зоне, но и в зоне перифокальной нормально пигментированной кожи.

Более чем в трети наблюдавшихся случаев, в том числе у пациентов с большой длительностью заболевания, в депигментированной коже обнаружено наличие в интерфолликулярном эпителии меланосомального белка Melan-A+ и меланинсодержащих клеток, свидетельствующее о сохранении в очагах поражения резидуальных меланоцитов.

Выявлены особенности клеточных иммунных реакций в коже больных витилиго, характеризующиеся повышенной экспрессией рецептора ИЛ-2 и активационного маркера HLA-DR, а также миграцией в очаги поражения CD4+ и CD8+ лимфоцитов. Установлено, что клеточные иммунные реакции у больных витилиго протекают по цитотоксическому типу с вовлечением в патологический процесс супрессорно-цитотоксических CD8+ лимфоцитов, миграция которых в кожу коррелирует с уровнем меланинсодержащих клеток в зоне депигментации.

Установлено участие в патогенезе витилиго CD1a+ и CD83+ дендритных клеток. Обнаружена корреляционная связь содержания в зоне депигментации очагов поражения CD4+ лимфоцитов и CD83+ дендритных клеток.

Дано теоретическое обоснование целесообразности применения у больных витилиго узкоспектрального ультрафиолетового излучения диапазона 304-313 нм. Показана эффективность лечения больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм и лазерным эксимерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм.

Установлено отсутствие различий в эффективности лечения больных витилиго методами узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм и ПУВА-терапией с пероральным применением фотосенсибилизаторов.

Выявлены восстановление меланогенеза и частичная нормализация клеточных иммунных реакций в очагах витилиго после терапии ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм.

В результате проведенных исследований разработана тактика лечения различных форм витилиго методами узкоспектральной средневолновой ультрафиолетовой терапии диапазона 304-313 нм, определены показания и противопоказания к их применению. Внедрение новых методов фототерапии в практику здравоохранения повысит эффективность и увеличит безопасность лечения больных витилиго. В отличие от ПУВА-терапии, узкоспектральная средневолновая ультрафиолетовая терапия позволяет получить более однородную репигментацию очагов поражения без образования резкого контраста между вновь пигментированной, пораженной и видимо здоровой кожей, а также расширяет круг пациентов, подлежащих лечению методами ультрафиолетовой терапии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты внедрены в работу физиотерапевтических отделений ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы, кожного и поликлинического отделений Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера, физиотерапевтического и лечебно-диагностического отделений клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Саратовского ГМУ Росздрава. Результаты исследований используются в учебном процессе курса детской дерматологии кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Центра последипломного образования и кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии. На основании результатов исследования подготовлены и утверждены 2 медицинские технологии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2005), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 2007), VI Международном конгрессе KOSMETIK international им. Е. Лапутина (г. Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (г. Москва, 2008), Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2008), научно-практической конференции ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (г. Москва, 2009).

Публикации. По материалам исследований опубликована 21 печатная работа, из них 8 в журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 23 рисунками, состоит из введения, списка сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 49 отечественных и 206 иностранных источников.

В исследование включено 135 больных витилиго (93 - женского пола, 42 – мужского пола) в возрасте от 7 до 60 лет. Критериями включения больных в исследование являлись возраст старше 7 и моложе 80 лет, наличие типичной картины заболевания, отсутствие противопоказаний для ультрафиолетовой терапии. Клиническое обследование больных включало изучение анамнеза жизни и заболевания, оценку общего и локального статуса. У каждого больного определяли площадь депигментации, которую измеряли по планиметрической методике (Gowland Hopkins N.F. и Jamieson C.W., 1983) или правилу девяток, а также оценивали активность витилиго, используя шкалу VIDA (Njoo M.D., 1999). Для исключения сопутствующих заболеваний и противопоказаний к лечению больные были консультированы педиатром, терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, гинекологом, по показаниям - другими специалистами. Всем больным проводили лабораторное обследование, включавшее общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.

У 16 больных вульгарным витилиго в биоптатах кожи, взятых из 3-х зон очагов поражения: зоны депигментации, краевой зоны (пограничной с очагами) и зоны перифокальной нормально пигментированной (видимо здоровой) кожи, иммуногистохимическим методом проведено изучение содержания и распределения в эпидермисе и дерме меланосомального белка Melan A, меланинсодержащих клеток, основных субпопуляций Т-клеток - CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активированных CD25+ и HLA-DR+ клеток, а также СD1a+ и CD83+ дендритных клеток. У 11 больных иммуногистохимические исследования проведены до и после узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм. Биоптаты кожи после лечения брали из участков ранее поражённой кожи, расположенных рядом с местом предыдущей биопсии. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев в возрасте от 29 до 64 лет.

Всего изучено 680 иммуногистохимических препаратов. Исследования проводили на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой в СВЧ-печи и применением проявляющей системы Novostain super ABC Kit (universal). Для иммунофенотипирования использовали мышиные моноклональные антитела (Novocastra Laboratories Ltd, Великобритания), специфичные к Melan-A (клон А103) – меланоцитарному маркеру, CD25 - маркеру (-цепи рецептора ИЛ-2, HLA-DR - молекуле главного комплекса гистосовместимости II класса, CD4 - маркеру субпопуляции Т-хелперов/индукторов, CD8 - маркеру субпопуляции супрессорно-цитотоксических Т-клеток, CD1a - маркеру клеток Лангерганса, CD83 - маркеру дендритных клеток. Меланинсодержащие клетки выявляли путем гистохимической окраски срезов по методу Fontana-Masson (Лили Р., 1969). Подготовленные препараты изучали в световом микроскопе «Nikon Eclipse E 600», изображение документировали цифровой камерой «Nikon D 100».

Количество MelanA+ и меланинсодержащих клеток, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, CD1a+ и CD83+ клеток в эпидермисе определяли в поле зрения из расчета на 100 базальных кератиноцитов. Содержание CD25+ и HLA-DR+ клеток в эпидермисе оценивали полуколичественным методом и выражали в баллах. При оценке содержания CD25+ клеток 0 баллов соответствовало отсутствию экспрессии антигена CD25 , 1 балл – наличию экспрессии. При анализе количества HLA-DR+ клеток 1 балл соответствовал слабой экспрессии антигена, 2 балла – выраженной его экспрессии. Оценку во всех препаратах проводили в 5 полях зрения, после чего для каждого биоптата рассчитывали среднее значение изучаемых показателей.

При исследовании содержания CD4+, CD8+, CD25+, CD1a+, CD83+ клеток в дерме в 5 периваскулярных инфильтратах произвольно выбирали по 20 клеток, среди которых проводили подсчет количества меченых клеток, после чего для каждого препарата рассчитывали среднее значение относительного содержания клеток. Содержание HLA-DR+ клеток в дерме оценивали, как и в эпидермисе (в баллах).

У 99 больных изучена эффективность лечения витилиго узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм. Из них 74 пациента получали терапию узкополосным средневолновым излучением с длиной волны 311 нм, 25 больных - ультрафиолетовым эксимерным лазером с длиной волны 308 нм. Для сравнения у 36 больных проведен ретроспективный анализ эффективности лечения витилиго методом ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов.

Узкополосную (311 нм) средневолновую ультрафиолетовую терапию проводили в ультрафиолетовой кабине Waldmann UV 7001К «Herbert Waldmann GmbH & Co. KG» (Германия) с использованием ламп TL-01, излучающих в диапазоне 310-315 нм с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм. Для лечения ультрафиолетовым лазерным светом использовали эксимерную лазерную систему XTRAC XL PLUS производства фирмы PhotoMedex, Inc (США), генерирующую эксимерное ультрафиолетовое излучение с длиной волны 308 нм, частотой следования импульсов до 200 Гц, длительностью импульсов 30 нс, плотностью энергии в импульсе 2-3 мДж/см2. Размеры излучающей головки составляли 2 на 2 см.

Эффективность терапии оценивали после окончания курса лечения по динамике площади поражения с вычислением процента репигментации. За улучшение принимали репигментацию кожи на площади, составляющей не менее 15-50% от первоначальной площади поражения, за значительное улучшение - репигментацию 51-95% площади очагов поражения, за клиническое выздоровление – репигментацию 96-100% площади очагов. Отсутствие эффекта констатировали при восстановлении пигментации на площади, занимающей менее 15% от исходной площади поражения.

В исследование было включено 135 больных витилиго (93 женского пола и 42 мужского пола) в возрасте от 7 до 60 лет (медиана 24 года). Продолжительность заболевания варьировала от 1 месяца до 42 лет (в среднем 9,5 лет). Вульгарная форма заболевания диагностирована у 107 больных (79,3%), сегментарная – у 13 (9,6%), фокальная – у 11 пациентов (8,2%), акрофациальная – у 3 больных (2,2%), универсальная - у 1 больного (0,7%). Величина индекса VIDA варьировала от -1 до 4 баллов (медиана 2 балла). Стационарная стадия заболевания констатирована у 32 пациентов (23,7%), стадия прогрессирования - у 91 больного (67,4%); 12 пациентов (8,9%) отмечали спонтанную репигментацию. Площадь очагов поражения составляла от 0,02 до 85%. Сто двадцать семь больных (94%) имели III тип кожи, 6 больных – II тип кожи, 2 пациентов - IV тип кожи. У 24 пациентов (17,7%) наблюдали от одного до нескольких невусов Сеттона. Обесцвеченные ресницы, брови, волосы на голове встречались у 40 больных (29,6%). Семейные случаи заболевания имели место у 37 пациентов (27%). У 25 больных (18,5%) выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта, у 11 (8%) - щитовидной железы, у 5 (3,7%) - ЛОР-органов, у 6 (4,4%) - аллергические заболевания кожи и дыхательных путей.

Особенности нарушений меланогенеза в очагах витилиго.
В группе здоровых лиц меланосомальный белок Melan-A и гранулы меланина были обнаружены во всех препаратах кожи (табл. 1). Экспрессия белка Мelan-A выявлялась в клетках базального слоя эпидермиса, гранулы меланина встречались в клетках базального и супрабазальных слоев. У больных витилиго Melan-A+ и меланинсодержащие клетки обнаружены в депигментированной коже, соответственно, у 6 (37,5%) и 9 (56,3%) пациентов с продолжительностью заболевания от 21 месяца до 42 лет. Melan-A+ клетки во всех трех зонах очагов витилиго выявляли в базальном слое эпидермиса, в том числе в интерфолликулярном эпителии. В зоне депигментации обнаруживали отдельные позитивно окрашенные клетки в пределах биоптата. В краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи их количество возрастало до 5-7 клеток на 100 кератиноцитов базального слоя. При статистическом анализе в очагах витилиго выявлено сниженное количество Melan-A+ клеток, по сравнению со значением в коже здоровых добровольцев (табл. 1). Уменьшенное содержание Melan-A+клеток установлено не только в зоне депигментации и краевой зоне, но и в зоне перифокальной нормально пигментированной кожи: количество иммунореактивных клеток в ней было в 3 раза меньше, чем в коже здоровых добровольцев (РБ<0,001). Полученные нами данные согласуются с результатами исследований I.C. Le Poole с соавторами (1996), обнаружившими более, чем двукратное снижение в данной зоне экспрессии меланоцитарного маркера NKI-beteb. Вместе с тем, в зоне депигментации содержание Melan-A+ клеток было статистически значимо ниже, чем в перифокальной нормально пигментированной коже (РБ<0,001).

Наряду с нарушениями содержания Melan-A+ клеток в коже больных, в зоне депигментации обнаружено уменьшенное количество меланинсодержащих клеток (табл. 1, РБ<0,001). Гранулы меланина выявляли в зоне депигментации в отдельных участках базального слоя, в краевой зоне - почти на всем его протяжении, в зоне перифокальной нормально пигментированной кожи - на всем протяжении базального слоя и в супрабазальном слое эпидермиса.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о сохранении в интерфолликулярном эпителии зоны депигментации очагов витилиго резидуальных меланоцитов (в том числе у больных с большой продолжительностью заболевания), а также вовлечении в патологический процесс перифокальной нормально пигментированной кожи.

J. Cui с соавторами (1991) в своих исследованиях показали, что в коже больных витилиго резидуальные меланоциты могут длительно сохраняться в волосяных фолликулах, где они не досягаемы для деструкции иммунными механизмами и могут служить своеобразным резервуаром для репопуляции функционально активных пигментных клеток. Подтверждением этого является частое развитие перифолликулярного типа репигментации кожи в очагах поражения в процессе лечения больных различными терапевтическими методами.

Обнаружение нами в депигментированной коже больных меланосомального белка Melan-A и гранул меланина подтверждают данные о возможности сохранения в очагах витилиго резидуальных меланоцитов, в том числе в интерфолликулярном эпителии, и свидетельствуют о целесообразности разработки терапевтических подходов, направленных на стимуляцию их пролиферации и репопуляции. В то же время, при назначении лечения больным вульгарным витилиго следует учитывать вовлечение в патологический процесс не только депигментированной кожи, но и поражение перифокальной (видимо здоровой) нормально пигментированной кожи.

Состояние Т-клеточного звена иммунной системы у больных витилиго.
Анализ иммуногистохимических препаратов кожи в контрольной группе показал, что у здоровых лиц CD4+ и CD8+ лимфоциты в эпидермисе отсутствовали, тогда как в дерме обнаруживали небольшое их количество. В эпидермисе больных CD4+ клетки также не были обнаружены, в то время как отдельные CD8+ клетки находили во всех 3-х зонах очагов поражения. Тем не менее, статистически значимых различий в содержании CD8+ лимфоцитов в эпидермисе больных и здоровых добровольцев не установлено.

У больных витилиго CD8+ клетки в большей степени превалировали над CD4+ клетками, по сравнению со здоровыми добровольцами: их количество во всех 3-х зонах очагов поражения в 2 раза превышало количество CD4+лимфоцитов, тогда как у здоровых лиц – лишь в 1,5 раза. CD4+ лимфоциты выявляли только в периваскулярных инфильтратах кожи, в то время как CD8+ лимфоциты обнаруживали как в периваскулярных инфильтратах, так и в сосочковом слое дермы; нередко они располагались вблизи базального слоя эпидермиса в тесном контакте с эпителиоцитами и в эпителиальной выстилке волосяных фолликулов. При сравнении содержания CD8+ лимфоцитов в разных зонах очагов витилиго статистически значимых различий не установлено.

Следует отметить, что в зоне депигментации уровень CD8+ лимфоцитов в эпидермисе положительно коррелировал с количеством меланинсодержащих клеток (r=0,82; РБ<0,001).

В последние годы в литературе активно обсуждается роль иммунных реакций, в том числе с участием аутореактивных Т-клеток, в нарушении процессов меланогенеза в очагах витилиго (Bystryn J-C., 1997; Ongenae K. et al., 2003; van den Wijngaard R. et al., 2001; Le Poole I.C. et al., 2004; Sehgal V.N., Srivastava G., 2006). Проведенные нами исследования выявили увеличенное содержание в очагах витилиго как CD4+, так и CD8+ лимфоцитов. CD4+ клетки встречались в периваскулярных инфильтратах, тогда как CD8+ клетки проникали не только в дерму, но и в эпителиальный пласт. Кроме того, в пораженной коже обнаружено повышенное количество клеток, экспрессировавших маркеры активации CD25 ((-цепь рецептора ИЛ-2) и HLA-DR. Полученные данные указывают на вовлечение в патологический процесс Т-клеточного звена иммунной системы. До настоящего времени не выяснено, какая из субпопуляций Т-клеток – CD4+ или CD8+ – играет ведущую роль в патогенезе заболевания. Имеется точка зрения, что деструкция меланоцитов при витилиго обусловлена, главным образом, цитотоксическим действием CD8+ лимфоцитов (Yee C. et al., 2000; Palermo B. et al., 2001; Le Gal F.-A. et al., 2001; Mantovani S. et al., 2003). В частности, в ряде исследований показано, что в крови HLA-A2-позитивных больных витилиго обнаруживаются меланоцит-специфические CD8+ лимфоциты, реагирующие ex vivo с меланоцитарными дифференцировочными антигенами MelanA/MART1, tyrosinase и gp100, и экспрессирующие рецептор кожного хоминга CLA. Эти аутореактивные клетки чаще выявляют у больных с большой площадью депигментации (Ogg G.S. et al., 1998) и высокой степенью активности кожного процесса (Lang K.S. et al., 2001; Mandelcorn-Monson R.L. et al., 2003). Обнаруженное нами доминирование CD8+ лимфоцитов в очагах витилиго косвенно подтверждает данную концепцию.

Состояние дендритных клеток в очагах витилиго

Исследование в эпидермисе дендритных клеток не выявило присутствия CD83+ клеток ни у здоровых, ни у больных витилиго. Количество СD1a+ клеток в группе больных было статистически значимо повышено, по сравнению с группой здоровых добровольцев, во всех 3 зонах очагов поражения в краевой и перифокальной нормально пигментированной зонах статистически значимо превышало таковое у здоровых добровольцев (для обеих зон РБ<0,001, рис. 6). При корреляционном анализе в зоне депигментации выявлена прямая связь между содержанием CD83+ клеток и CD4+ лимфоцитов (r=0,84; РБ<0,001).

Известно, что дендритные клетки участвуют в презентации Т-лимфоцитам антигена. Выявленное нами увеличенное содержание CD1a+ и CD83+ клеток в коже больных витилиго, а также наличие корреляционной связи между количеством CD83+ клеток и CD4+ лимфоцитов свидетельствует о вовлечении иммунных процессов с участием исследованных пулов дендритных клеток в патогенез заболевания.

-------

Таким образом, полученные нами данные указывают на важную роль в патогенезе витилиго клеточных иммунных реакций. Проведенное иммунофенотипирование показало, что в развитии патологического процесса в коже больных витилиго принимают участие иммунные реакции, опосредованные Т-клетками - CD4+ и, особенно, CD8+ лимфоцитами. В пользу активации иммунных процессов в коже больных витилиго свидетельствует выявленная на клетках повышенная экспрессия рецептора ИЛ-2 (CD 25) и молекулы HLA-DR, а также увеличенное содержание CD1a+ и CD83+ дендритных клеток.

Лечение больных витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. Узкополосная (311 нм) фототерапия проведена 74 пациентам (55 женщинам и 19 мужчинам) в возрасте от 7 до 62 лет (средний возраст 25 лет). Продолжительность заболевания у больных варьировала от 3 месяцев до 42 лет (в среднем 12 лет). У 57 пациентов (77%) диагностирована вульгарная форма витилиго, у 7 больных (9,6%) – сегментарная, у 6 (8%) – фокальная, у 3 больных (4%) – акрофациальная, у 1 больного (1,4%) - универсальная. Прогрессирование заболевания констатировано у 56 больных (75,7%), стационарная стадия – у 12 больных (16,2%), спонтанная репигментация отмечалась у 6 пациентов (8,1%). Площадь очагов поражения варьировала от 1 до 79% площади всего кожного покрова. У 17 пациентов (23%) отмечались от одного до нескольких невусов Сеттона. Обесцвеченные ресницы, брови, волосы на голове встречались у 35 больных (47%). Семейные случаи заболевания имели место у 26 пациентов (35%). У 16 больных (21,6%) выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта, у 6 (8,1%) - щитовидной железы, у 4 (5,4%) - ЛОР-органов.

При назначении начальной дозы облучения учитывали тип кожи (по классификации Pathak M.A., 1976), степень загара и индивидуальную чувствительность больного к ультрафиолетовому свету. Облучения начинали с дозы УФВ 0,1-0,36 Дж/см2 и проводили с режимом 2-3 раза в неделю. Каждую процедуру разовую дозу увеличивали на 2-20% до появления умеренной эритемы, после чего оставляли постоянной. Процедуры проводили в виде монотерапии, из дополнительных средств применяли увлажняющие кремы. Максимальная доза облучения варьировала от 0,74 до 3,66 Дж/см2 (в среднем 2,31 Дж/см2). Всего на курс лечения больные получали от 10 до 126 процедур (среднее курсовое количество процедур 65) с суммарной курсовой дозой облучения от 4,4 до 242,8 Дж/см2 (в среднем 85 Дж/см2).

В результате лечения положительный эффект констатирован у 56 больных (75,7%): клиническое выздоровление отмечали у 3 больных (4,1%), значительное улучшение - у 28 больных (37,8%), улучшение - у 25 пациентов (33,8%), эффект отсутствовал у 18 (24,30%). После курса узкополосной (311 нм) фототерапии установлено статистически значимое снижение величины индекса VIDA с 3 до 1 балла (P=0,004), что свидетельствует об уменьшении активности заболевания под действием проводимого лечения. Узкополосная фототерапия оказалась эффективной при вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формах витилиго. У больного универсальной формой заболевания эффект от лечения отсутствовал.

Лечение большинством пациентов переносилось хорошо. У всех больных в процессе терапии наблюдали незначительную или умеренно выраженную эритему, которая не вызывала субъективных ощущений. У 6 больных (8%) в процессе лечения наблюдали интенсивную эритему в очагах поражения, у 4 (5%) – небольшую отечность век, у 6 (8%) – шелушение кожи; 12 пациентов (17%) жаловались на зуд, 4 (5%)– на сухость кожи. У 7 больных (10%) отмечали гиперпигментацию кожи вокруг очагов витилиго, которая исчезала через несколько месяцев после окончания курса фототерапии.

Для выявления зависимости эффективности от длительности курса фототерапии результаты лечения были оценены при различном курсовом количестве процедур: у 36 больных – после 25 процедур, у 34 больных – после 50 процедур, у 19 и 20 пациентов – соответственно после 75 и 100 процедур фототерапии. Проведенный анализ выявил существенное повышение результатов лечения с увеличением курсового количества процедур (рис. 7). Клиническое выздоровление и значительное улучшение после 75 и 100 процедур развивалось соответственно в 2,4 и 3,3 раза чаще, чем после 25 процедур.

У 12 больных вульгарной формой витилиго проведено изучение динамики клинической картины заболевания на разных этапах длительного курса лечения: после 25, 50, 75 и 100 процедур фототерапии: медианы и квартили процента репигментации составили соответственно 21,5 [11,7; 26]%, 41,7 [32,5; 52,4]%, 68,9 [54,8; 80,2]% и 80,5[61,2; 92,9]%, причем установлено статистически значимое повышение процента репигментации кожи по мере увеличения количества процедур: Р0-25=0,003, Р25-50=0,002, Р50-75=0,002, Р75-100=0,015.

Отдаленные результаты лечения прослежены в течение 1 года у 26 больных, в течение 2 лет – у 19. Через 1 год обострение заболевания отмечено у 7 (26,9%) из 26 больных, через 2 года – у 13 (68,4%) из 19 больных. В то же время образовавшаяся в результате лечения репигментация пораженной кожи сохранялась через 1 год у 19 (73%) больных, через 2 года – у 9 (47%) пациентов.

Сравнительный анализ эффективности узкополосной (311 нм) фототерапии и ПУВА-терапии больных витилиго.

В качестве сравнения у 36 больных витилиго (20 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 19 до 60 лет, с продолжительностью заболевания от 1 месяца до 42 лет (медиана 13 лет) проведен ретроспективный анализ эффективности лечения методом ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов. Вульгарная форма диагностирована у 30 больных (83%), сегментарная – у 5 , фокальная – у 1 пациента (табл. 2). Прогрессирование заболевания отмечалось у 31 больного (86%), стационарная стадия – у 5 (14%) пациентов. Площадь очагов поражения составляла от 0,1 до 85% всей поверхности тела (медиана 10,5%). Процедуры ПУВА-терапии начинали с дозы облучения, равной 0,12-1,0 Дж/см2, последующие разовые дозы повышали на 0,2-0,5 Дж/см2. Максимальная доза варьировала от 1,7 до 7,4 Дж/см2, курсовая доза - от 30 до 557 Дж/см2 (медиана 89,3 Дж/см2). Всего на курс лечения больные получали от 15 до 205 процедур (медиана 50 процедур).

Поскольку ПУВА-терапия применялась только взрослым пациентам, в группе, получавшей узкополосную (311 нм) фототерапию, из сравнительного анализа были исключены дети. Сформированная для сравнения группа включала 49 больных витилиго (37 женщин, 12 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет, с продолжительностью заболевания от 4 месяцев до 42 лет (медиана 10 лет). Площадь поражения варьировала от 0,1 до 50% (медиана 3,6%). Вульгарная форма витилиго диагностирована у 39 больных (79,6%), сегментарная – у 3 (6,1%), очаговая - у 5 (10,2%), акрофациальная – у 2 пациентов (4,1%). У 77,6% больных заболевание находилось в стадии прогрессирования, у 12,2% пациентов - в стационарной стадии. Спонтанная репигментация отмечалась у 10,2% больных. Облучение узкополосным светом (311 нм) начинали с дозы 0,05-0,36 Дж/см2. Максимальная доза варьировала от 0,56 до 3,66 Дж/см2, курсовая доза - от 4,4 до 244,2 Дж/см2 (медиана 93 Дж/см2). Всего на курс лечения больные получали от 10 до 126 процедур (медиана 74 процедуры). Сравниваемые группы статистически не различались по возрасту, полу, продолжительности и формам заболевания, исходной площади поражения и курсовому количеству процедур (P>0,05).

В результате лечения процент репигментации в группе ПУВА-терапии составил 30%, в группе узкополосной фототерапии - 49,6%. Также, в отличие от ПУВА-терапии, узкополосная (311 нм) фототерапия не вызывала образования резкого контраста между вновь пигментированной, пораженной и видимо здоровой кожей.

(Для ознакомления с полным текстом скачайте файл (вверху ссылка "скачать с сервера" -ЧМ) [ Скачать (192.5 Kb) ]