Статьи и обсуждение нового подхода к необратимому излечению на базе универсальной психосоматической теории дерматозов. Комплексный разрыв порочных кругов болезни: снаружи (узкополосный ультрафиолет-Б), внутри (нормализация вегетативных балансов) и устранение психологических напряжений, как личностной основы болезни (самостоятельно, в кругу друзей).
Улучшенные ручные медицинские лампы Филипс (NB-UVB-311nm) для самостоятельного устранения пятен витилиго и псориаза, очагов нейродермита, экземы, крапивницы, алопеции. 3000 часов процедур за стоимость одного посещенеия "кремлёвской клиники". Бюджетно, безопасно, удобно и эффективно.
"Не хватит никакого здоровья, чтобы приспособиться к этому глубоко больному обществу" (с) Джидду Кришнамурти
"В явной и подспудной борьбе человека со своим организмом Организм оказывает жесточайшее сопротивлени" (с) Владимир Стукас
"Лучшее лечение для тела - успокоить нервы" (с) Наполеон I Бонапарт
"От нездоровья ты думаешь о своём здоровье, а от думы ты делаешься нездоров" (с) Л.Н.Толстой
"Болезнь имеет силу очищения нас от духовной скверны, смирять и смягчать нашу душу, заставлять одуматься. Кто переносит болезнь с терпением и благодарением, тому вменяется она вместо подвига и даже более" (с) Серафим Саровский
"Пока мы будем рассматривать страдания как неестественное состояние, ненормальность, которой мы боимся, избегаем и отвергаем, нам никогда не искоренить их причины и не достигнуть счастья" (с) Его Святейшество Далай-лама XIV
"Микробы не становятся опаснее от того, что микроскоп их увеличивает" (с) Кроткий Эмиль
"Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось" (с) Рассел Бертран
"Болезнью в одних людях заглушается мужество, в других - страх и даже любовь к жизни" (с) Вовенарг Люк де Клапье
"Одни вечно больны только потому, что очень заботятся быть здоровыми, а другие здоровы только потому, что не боятся быть больными" (с) Ключевский Василий Осипович
"Болезнь человеку дана для того, чтобы он остановился и подумал, туда ли он идет" (с) Литвак Михаил Ефимович
"Отношение человека к миру всегда находит свое отражение в его отношении к своему телу." (c) Летуновский Вячеслав Владимирович
"Путь к выздоровлению в подавляющем большинстве случаев лежит через осознание человеком своих проблем и ошибок, а также через осознанное желание эти ошибки исправить." (с) Павел Палей
"Практически каждый готов признать, что дерматоз так или иначе влияет на его жизнь, но обратная мысль, что и образом жизни, характером её восприятия, поведением в ней можно влиять на свой дерматоз, никому в голову почему-то не приходит" (c)
(Чисто медицинская, сложная в восприятии статья. К тому же 100%дерматологическая - со всеми их вредоносными подходами, стероидами и прочей ПУВОй. Для общего ознакомления -ЧМ)
Введение кортикостероидов в очаги поражения. Патогенетическое значение глюкокортикостероидов при местном применении заключается в их иммуносупрессивном действии. На кафедре дерматовенерологии Центрального института усовершенствования врачей доктор мед. наук К.Р. Аствацатуров одним из первых в России с успехом применил в 1970 г. внутрикожное введение гидрокортизона и адрезона в очаги у 42 больных гнездной алопецией, используя безигольчатый инъектор. При этом автором отмечалась простота манипуляции, безболезненность, точность дозирования препарата и отсутствие побочных эффектов. Препарат вводился 1 раз в неделю в возрастающей дозировке: 0,2-0,4 - 0,6-0,8 - 1 мл и далее по 1 мл (в 1 мл эмульсии содержалось 0,025 г гидрокортизона или адрезона). Каждое впрыскивание лечебного препарата при помощи инъектора обеспечивало попадание в кожу 0,1 мл эмульсии. Препарат вводился в шахматном порядке, полная доза (1 мл) вводилась за 10 безболезненных впрыскиваний. Детям разовые процедуры уменьшали в 2-4 раза. На курс каждый больной получал 10 процедур в течение 2,5 мес [1]. D. Porter и J. Burton [2] отмечают более высокую частоту успешных случаев при лечении с помощью триамцинолона гексацетонида. Диапазон концентраций часто используемого триамцинолона ацетонида у разных авторов варьирует от 2,5 - 5 до 3,3 - 10 мг/мл. V. Price и E.Khoury [3] предпочитают концентрацию 5-10 мг/мл и рекомендуют множественные внутрикожные инъекции по 0,1 мл на расстоянии около 1 см друг от друга при максимальной общей дозе 2 мл. Лечение повторяют каждые 4 - 6 нед. Для лечения бровей предлагается концентрация 2,5 мг/мл триамцинолона ацетонида при ежемесячном лечении пациентов [4].
Возобновления роста волос можно ожидать спустя 4 нед от начала терапии, косметически приемлемого результата - через 3-4 мес. Продолжительность лечения составляет неопределенно долгое время. Внутрикожное введение обычно хорошо переносится взрослыми пациентами, но имеются указания, что при использовании концентрации триамцинолона ацетонида 10 мг/мл повышается частота атрофии кожи [4].
Введение кортикостероидов в очаги поражения не имеет смысла при поражении более 50% площади волосистой части головы, так как при такой потере волос внутриочаговое введение кортикостероидов чаще всего неэффективно.
Местное применение кортикостероидов в виде аппликаций. В настоящее время считают, что аппликации флюоцинолона, хальцинонида, дексаметазона в виде мазей для лечения гнездной алопеции неэффективны [3] или малоэффективны даже при использовании носителя, усиливающего проникающую способность гормонов [5]. Высказывалось мнение, что качество реакции на лечение у пациентов с тяжелой стойкой гнездной алопецией было лучше при сочетанном использовании 5% миноксидила и 0,05% бетаметазона дипропионата [6].
Самым эффективным иммуносупрессивным способом лечения гнездной алопеции, даже по сравнению с системными иммуносупрессантами, считается местное использование ирритантов, вызывающих контактную сенсибилизацию. При лечении гнездной алопеции широко используются три контактных сенсибилизатора: динитрохлорбензол, дибутиловый эфир скваровой кислоты и дифенилциклопропенон.
Для объяснения механизма действия местной иммунотерапии предложены две концепции. По мнению L. Daman и соавт. [7], иммуноген привлекает в область, подвергаемую лечению, дополнительную популяцию T-клеток, и таким образом, усиливает процесс удаления предполагаемого антигена волосяного фолликула. Альтернативная концепция [8] предполагает существование "антигенной конкуренции": привлечение неспецифических T-супрессорных клеток в область кожи, подвергающуюся лечению, ведет к неспецифическому ингибированию аутоиммунной реакции связанного с волосом антигена. Автор полагает, что восстановление роста волос при этом может быть связано с негативной иммунорегуляцией, происходящей в условиях изменения локального равновесия между различными подгруппами T-клеток [8]. L. Goldsmith [9] считает, что иммуногены могут нарушать продукцию кератиноцитами фолликула различных цитокинов, которые влияют на течение гнездной алопеции.
Динитрохлорбензол (ДНХБ). Впервые о повторном росте волос у двух пациентов после местного применения ДНХБ сообщили E. Rosenberg и L. Drake в 1976 г. [10]. В последующих работах было показано, что общая эффективность применения ДНХБ при лечении гнездной алопеции составляет от 25 до 89% [7, 11, 12]. На успешность применения аппликаций ДНХБ при гнездной алопеции указывали Ю.К. Скрипкин и соавт. [13]. В отечественной литературе имеются и другие сообщения о лечении раствором ДНХБ больных гнездной алопецией. Б.Т. Глухенький, Л.Д. Калюжная при использовании методики смазывания 1% спиртовым раствором ДНХБ 1 раз в неделю в течение 3 - 8 мес отмечали полный регресс процесса у 25 из 32 больных, частичное улучшение - у 7 пациентов [14]. А.Ю. Родин и соавт. [15] сообщают о 10-летнем опыте лечения с помощью раствора ДНХБ 82 больных с различными формами гнездной алопеции. Длительность лечения пациентов составляла от 1 до 4 мес. Клиническое выздоровление и удовлетворительный косметический эффект наблюдался у 95,5% больных с локальной формой заболевания, у 66,6% больных с субтотальной формой, у 52,9% больных с универсальной формой. Рецидив болезни после прекращения лечения раствором ДНХБ возник у 6 (7,3%) больных гнездной алопецией [15].
В монографии А. Рука и Р. Даубера [16] лечение ДНХБ оценивается как вполне эффективный метод. Методика, которую приводят авторы, состоит в вызывании сенсибилизации нанесением на кожу 2% раствора ДНХБ. Последующее нанесение 0,1% раствора через 10 дней обычно провоцирует реакцию у сенсибилизированных больных. Затем еженедельно на патологические очаги наносят растворы очень низкой (до 0,0001%) концентрации, которой достаточно для поддержания умеренной воспалительной реакции.
Установлено, что после местного применения ДНХБ быстро абсорбируется, 53% его выводится с мочой [17]. Период полувыведения из сыворотки составляет 4 ч. Общих побочных вредных эффектов при применении ДНХБ не отмечали, однако мнения по поводу полной безопасности ДНХБ были противоречивыми. Анализ воздействия на бактериальную культуру (тест Ames), проведенный рядом исследователей, показал, что ДНХБ является мутагеном для Salmonella typhimurium, поэтому его использование должно быть чрезвычайно осторожным [18].
Другие авторы [19] не обнаружили у ДНХБ канцерогенных свойств при введении его больших доз в пищу мышей и крыс в период до 4 мес. M. Wilkerson и соавт. [20] считают, что проблему представляет чистота препарата ДНХБ, так как в качестве примесей в его препаратах могут присутствовать некоторые хлоронитробензолы, являющиеся известными мутагенами. Помимо прочего, антигенные свойства ДНХБ таковы, что существует возможность развития перекрестной сенсибилизации к левомицетину и некоторым химическим препаратам, используемым в лабораторной практике.
Дифенилциклопропенон (DCP) и дибутиловый эфир скваровой кислоты (SADBE). Данные препараты считаются безопасными. Специальные тесты не выявили тератогенного, мутагенного или канцерогенного эффекта - отрицательный Ames-тест [21]. Они не используются в промышленности, отсутствуют в природе. Важное их свойство - неспособность индуцировать перекрестные реакции к другим химическим веществам.
Пожизненные подкожные инъекции скваровой кислоты мышам линии ICR/Ha Swiss выявили, что частота опухолей в месте инъекций не превышает таковую у контрольных интактных животных [22]. Разные авторы отмечают различный процент успешных случаев при лечении SADBE: от 17 (J. Barth, 1985) до 70 (R. Happle, 1980). В недавних исследованиях M. Delfino и соавт. [23] частота успешных случаев отмечалась у 67,1% из 70 леченых пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания. Успешные результаты чаще наблюдались при давности болезни менее 2 лет и развитии умеренного дерматита в течение первых 3 нед от начала лечения с появлением стабильного роста волос в течение 2 мес после развития дерматита, преимущественно у больных старше 16 лет [24].
Попытки сочетать аппликации SADBE с ПУВА-терапией сопровождались снижением эффективности лечения, предположительно из-за ингибирующего воздействия ПУВА на эффекты SADBE с нарущением работы клеток Лангерганса, что приводит к подавлению индукции и становления аллергического контактного дерматита [25].
Согласно тестам, DCP не является мутагеном, не выявлена его тератогенность и органотоксичность [26]. DCP используется в дерматологии не только при лечении гнездного облысения, но также в качестве иммуномодулятора при лечении меланомы и бородавок.
Эффективность DCP при гнездной алопеции, по данным большинства авторов, характеризуется 50% частотой благоприятных терапевтических реакций (отличные или удовлетворительные результаты) у пациентов с тяжелыми формами алопеции (субтотальной, тотальной и универсальной) [23, 27, 28]. Плохой прогноз установлен при обширном (более 90% волосистой части) поражении головы, длительном заболевании до начала лечения и сопутствующей ониходистрофии. Иногда при лечении DCP выявляется феномен "толерантности", выражающийся в постоянной потребности в повышении концентрации препарата до 2% без достижения адекватного дерматита, что, в конечном счете, приводит к утрате всех повторно выросших волос. Полагают, что индукция аллергической реакции является неотъемлемой частью успешного лечения, приводящего к росту волос, хотя имеются сообщения о наличии парадоксального роста волос на половине скальпа, не подвергшейся лечению (феномен "рокировки") [29].
Препарат применяют как у взрослых, так и у детей. M. Schuttelaar и соавт. [30] сообщали об эффективности лечения DCP 26 детей с различными формами гнездной алопеции - рост волос отмечается в сроки от 3 мес до 1 года. Повторный рост волос был достигнут в 84% случаев. Авторы считают, что DCP является полезным терапевтическим средством при тяжелой форме гнездной алопеции у детей в случаях, когда не возникает спонтанная ремиссия.
Антралин. Раздражающим средством, часто используемым при лечении гнездной алопеции, является антралин (дитранол), применяемый в концентрациях 0,1%, 0,25%, 0,5%, 1,0% в составах официнальных мазей. Мнение, что антралин вызывает повторный рост волос в связи с его раздражающими свойствами, не убедительно, так как в некоторых исследованиях было обнаружено, что у пациентов рост волос восстанавливался и при отсутствии дерматита, а использование других раздражающих веществ (третиноинового геля, лаурилсульфата натрия или кротонового масла) не приводило к восстановлению роста волос при гнездной алопеции [18]. Можно предположить, что при антралиновом дерматите доминирующую роль играют иные медиаторы, чем при дерматите, вызываемом другими типами раздражающих веществ. По-видимому, более важное значение для восстановления роста волос при лечении антралином имеют местные невыясненные эффекты, а не вызываемое им раздражение [18]. Хотя нет свидетельств того, что антралин оказывает на волосяной фолликул прямое стимулирующее воздейстие, не исключается его неспецифический иммуномодулирующий эффект [31].
Наблюдаемый в начале лечения легкий дерматит на смазываемых участках кожи со временем проходит, что, однако, не уменьшает эффективность проводимой терапии.
Вероятность хорошего косметического результата при использовании 0,5% антралинового крема V. Fiedler-Weiss и соавт. [31] оценивают в 20%. Она повышается до 25% при использовании мази в концентрации до 1,0%. По методике этих авторов, продолжительность воздействия 1% крема сначала устанавливается на уровне 30 мин в день. Постепенное увеличение времени экспозиции зависит от индивидуальной переносимости. Возобновление роста волос обнаруживается спустя 3 мес. Средний срок достижения косметического эффекта 23 нед [31]. Для смывания антралина применяют шампунь с содержанием цинк-пиритиона. Пациентов предупреждают о необходимости мытья рук после нанесения антралина, защиты обработанной кожи от воздействия солнечных лучей и о соблюдении предосторожностей в связи с опасностью окрашивания одежды.
Миноксидил- биологический усилитель роста волос. Механизм его действия не ясен; по-видимому, имеется прямое воздействие на фолликулярный аппарат и высокая тропность волосяных фолликулов к миноксидилу. Специфические клетки волосяных фолликулов, являющиеся мишенями для воздействия миноксидила, еще не выявлены. Известно, что препарат действует на клетки матрикса в двух разных местах: у основания луковицы, где происходит пролиферация, и выше уровня сосочков кожи, где осуществляется дифференцировка клеток матрикса. Предполагается, что миноксидил увеличивает экспрессию генов, ответственных за пролиферацию и дифференцировку, хотя не исключается прямое воздействие препарата на сосочки кожи или клетки матрикса на любом уровне [32]. Миноксидил стимулирует синтез ДНК и белка, оказывает прямое действие на пролиферацию и дифференцировку фолликулярных кератиноцитов in vitro и регулирует физиологические процессы в волосах независимо от воздействия кровотока [3]. Последовательные биопсии, проведенные больным с гнездной алопецией до и во время лечения миноксидилом, выявили восстановление диаметра волосяного фолликула, его глубины и структуры, а также очевидное перемещение популяции T-клеток из кожи в периферическую кровь и снижение количества перифолликулярных моноцитов [33, 34].
При лечении гнездной алопеции используют различные концентрации миноксидила: от 1 до 5% в растворе или в виде 1% мази. Местное нанесение 5% раствора миноксидила выявило положительный эффект у 36 (79%) из 47 пациентов с тяжелыми формами гнездной алопеции [34]. В другом исследовании сообщалось о 81% успешной реакции на лечение при использовании 5% лосьона миноксидила против 38% при применении 1% лосьона [35]. Используемые в настоящее время официнальные препараты миноксидила в виде 2% лосьонов ("Regain" от "Upjon", "Alopexy" от "Pierre Fabre Medicament") могут обеспечить косметически приемлемое возобновление роста волос у больных с нетяжелыми формами гнездной алопеции. Об успешном опыте применения 2% миноксидила ("Regain") у 18 пациентов с легкой (локальной) формой гнездной алопеции сообщали Е.В. Авербах и И.Г. Фомкина (1996). Препарат применяли по 1 мл 2 раза в день через 12 ч в течение 3 мес. Клиническое выздоровление авторы констатировали у 9 пациентов (полное зарастание очагов) и у 9 - частичное зарастание очагов [36]. Косметически достаточного эффекта не приходится ожидать у пациентов с текущим эпизодом гнездной алопеции, по длительности превышающим 10 лет, или с тотальной и универсальной формами алопеции. Средний период от начала лечения до возникновения роста длинных пигментированных волос составляет 2-3 мес; период до наступления максимального эффекта - 62 нед.
К редким побочным эффектам относится контактный дерматит на миноксидил или компоненты носителя. У небольшого числа пациентов пигментированные волосы отрастают на лице, однако в процессе продолжающегося лечения они уменьшаются. A. Peluso и соавт. сообщали о диффузном гипертрихозе у 5 женщин после 2-3-месячного лечения 5% миноксидилом. После отмены препарата волосы на лице и предплечьях исчезали в течение 1-3 мес, а явления гипертрихоза на голенях - спустя 4-5 мес [37]. Всасывание препарата в циркуляцию минимально; значительных изменений жизненно важных показателей не отмечается.
Системное введение кортикостероидов. Правильное системное применение стероидов эффективно приводит к обратному развитию быстропрогрессирующей гнездной алопеции. Взрослым для предотвращения выпадения волос рекомендуют от 20 до 40 мг/сут преднизона в течение 1-2 мес с последующим снижением дозы в зависимости от динамики процесса и состояния больного [38, 39]. Авторы методики старались поддерживать восстановление волос с помощью наиболее низких доз преднизолона, даже если при этом необходимость введения препарата составляла 6 мес, или до возникновения эффекта от одновременно применяемого средства, например, миноксидила.
О хороших результатах с незначительным риском побочных эффектов при назначении преднизолона в дозе 20-30 мг в сутки в сочетании с наружными кортикостероидами и анаболическими препаратами сообщали Ю.К. Скрипкин и И.Н. Винокуров [40].
Отмечены хорошие результаты кортикостероидной пульс-терапии при экстенсивном выпадении волос [41]. У 32 пациентов с различными формами гнездной алопеции была проведена пульс-терапия преднизолоном в дозе 300 мг per os (27 больных) и 1000 мг (5 больных) минимально 4 курса с интервалом 4 нед или до достижения косметически приемлемого роста волос. У 58,3% из 27 пациентов, получавших пульс-терапию по 300 мг, был полный либо косметически приемлемый рост волос, отмечавшийся после 2,4 мес, а через 4 мес становившийся косметически достаточным. Трое из 5 пациентов, получавших пульс-терапию в дозе 1000 мг, имели косметически приемлемый рост волос через 6 - 9 мес. Автор делает вывод об эффективности и безопасности оральной месячной пульс-терапии 300 мг преднизолона и рекомендует ее как одну из методик для лечения распространенной формы гнездной алопеции.
Хотя детям с гнездной алопецией системное введение кортикостероидов не рекомедуется, есть работы, в которых авторы сообщают об эффективности пульс-терапии у детей. Так, N. Kiesch и соавт. [42] описывают успешную стероидную пульс-терапию у 7 дошкольников и подростков, которая проводилась в виде внутривенных вливаний метилпреднизолона по 5 мг/кг в сутки дважды в день в течение 3 дней. Не отмечено никаких серьезных побочных эффектов. Последующее наблюдение больных в течение 12 мес выявило полное отрастание волос у 71% больных. При этом авторы подчеркивают, что при тотальной или длительно текущей алопеции лечение результата не дает, но считают подобное введение кортикостероидов многообещающим и безопасным методом при экстенсивной, но недавно возникшей гнездной алопеции.
Действие иммунотропных препаратов приводит к ингибированию патологически активных клонов лимфоцитов. Поэтому такая иммуномодуляция не противоречит принципам иммуносупрессии.
Циклоспорин А (сандиммун) впервые был выделен из культуры гриба Tolypocladium inflatum Gams в 1969 г. в исследовательской лаборатории фирмы "Sandoz" (Швейцария), как соединение с иммуносупрессивной активностью [43].
В отличие от цитостатиков и других иммуносупрессоров циклоспорин А не повреждает иммунные клетки, не вызывает лимфоцитолиз, а действует на уровне цитокинов, нарушая, таким образом, кооперацию иммунокомпетентных клеток. Механизм реализации действия циклоспорина А при иммунозависимых дерматозах (в частности, при псориазе) связан с модуляцией кальциевых сигналов, подавлением фосфолипидного обмена, антагонистическим воздействием на мембранные клеточные рецепторы, ингибированием продукции лимфокинов, подавлением экспрессии тканевых антигенов II класса [44].
Способность циклоспорина А блокировать экспрессию ранних генов (интерлейкинов 2, 3, 4, фактора некроза опухоли-a, интерферона-g, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора), а также генов поздней фазы (рецептора к интерлейкину 2, фактору некроза опухоли-b), секрецию цитокиноза [45] предполагает его действие посредством иммунных процессов.
Иммуногистохимическое изучение биоптатов кожи от пациентов с гнездной алопецией, имевших положительную реакцию на лечение циклоспорином А, показало отчетливую корреляцию между клиническим улучшением и снижением количества инфильтрирующих иммунных клеток, участвующих в реакциях гиперчувствительности замедленного типа, что, как полагают, подтверждает гипотезу об иммунном механизме гнездной алопеции. При этом изменялось соотношение субпопуляций T-лимфоцитов: до начала лечения инфильтрат вокруг волосяных фолликулов состоял преимущественно из T-хелперов, а спустя 3 нед после начала лечения циклоспорином отмечалось изменение пропорции T-хелперов и T-супрессоров со значительным уменьшенеим количества T-хелперов. По мнению A. Gupta и соавт. [46], это является свидетельством того, что циклоспорин меняет соотношение иммунорегуляторных лимфоцитов вокруг волосяных фолликулов. Аналогичный эффект наблюдали в своем исследовании V.C. Ho и соавт. [47]. Изучая действие циклоспорина у больных гнездной алопецией, они установили изменение баланса иммунорегуляторных лимфоцитов вокруг волосяных фолликулов: ингибирование активации T-хелперов, а также продукции интерлейкина 2, интерферона-g [47].
A. Gupta и соавт. [46] приводят наблюдение за 6 пациентами, получавшими циклоспорин А по 6 мг/кг в сутки; продолжительность болезни у них составляла в среднем 8 лет. У всех 6 пациентов была отмечена некоторая степень повторного отрастания волос. Косметически приемлемое отрастание волос было у 3 из 6 пациентов. С момента начала лечения и до момента появления реакции проходило от 2 до 4 нед. Болезнь рецидивировала через 3 мес после прекращения введения препарата.
Несмотря на благоприятное воздействие циклоспорина при системном введении, местное его использование показало очень низкую эффективность, поэтому топическая терапия циклоспорином в лечении тяжелых форм гнездной алопеции не используется.
Противопоказания к назначению циклоспорина А включают нарушения функции почек, декоменсированную гипертонию и любые формы злокачественных заболеваний.
Среди других иммунотропных средств, применяемых в лечении гнездной алопеции, следует отметить инозиплекс (гропринозин), тимопентин, левамизол. Считается, что в качестве иммуномодулятора инозиплекс может корректировать клеточные иммунные дисфункции, которые наблюдаются при гнездной алопеции. Предполагаемый механизм действия тимопентина при гнездной алопеции заключается в стимуляции супрессорных цитотоксических T-клеток и коррекции нарушений опосредованного T-клетками иммунитета.
ПУВА-терапия. Механизм действия ПУВА при гнездной алопеции является фотоиммунологическим. Предполагается, что ПУВА воздействует на функцию T-клеток и представление антигена, подавляет местную иммунологическую атаку на волосяной фолликул за счет своего истощающего воздействия на клетки Лангерганса. ПУВА также обеспечивает общую иммуносупрессию посредством прямой или непрямой (через интерлейкин 1) стимуляции простагландинов (ПГ E2), в результате которой возникает эфферентная лимфатическая блокада.
A. Mitchel и соавт. сочетали местно используемый 0,1% 8-метоксипсорален и УФ-облучение, что дало практически полное восстановление роста волос у 8 (36,3%) из 22 пациентов и хорошее восстановление роста - у 2 (9%). Среднее общее количество сеансов лечения составило 47,4. Почти у всех пациентов возникал рецидив при поэтапном сокращении ПУВА [56], в среднем через 10 нед после прекращения лечения [48]. Эффективность этого метода высоко оценивается отечественными авторами. Е.В. Авербах [49] получила хороший косметический эффект у 66 (76,75%) из 86 пациентов с различными клиническими формами гнездной алопеции; при этом автор отмечает зависимость эффективности ПУВА-терапии от клинической формы облысения, давности заболевания, стадии процесса и длительности последнего рецидива. В настоящее время в ЦКВИ применяют локальную (при легкой и среднетяжелой формах гнездной алопеции) и общую (при тяжелых формах болезни) ПУВА-терапию, используя фотосенсибилизаторы наружно в виде растворов (при легких формах), per os в виде таблеток или сочетанно (при тяжелых формах). Курс лечения состоит из 20-25 процедур облучения при легких формах или 25-30 процедур облучения при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, проводимых 4-5 раз в неделю. Курсы повторяют через 1-3 мес в зависимости от клинического эффекта.
Сравнительный анализ научных публикаций за последние 10 лет позволяет предположить меньшую эффективность ПУВА-терапии по сравнению с топической иммунотерапией больных гнездной алопецией.
Дополнительные терапевтические воздействия планируют прежде всего в соответствии с концептуальными конституциональными или фоновыми патогенетическими нарушениями, обнаруживаемыми у больных гнездной алопецией. Это нейрогенные и психогенные факторы, нейромедиаторные нарушения, микроциркуляторные и гемореологические изменения.
При вегетососудистой недостаточности рекомендуют использование вегетотропных и вазоактивных препаратов. Использование вазоактивных средств (компламин, теоникол, никотиновая кислота) и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, доксиум, курантил), ведет к расширению периферических сосудов, улучшению периферического коллатерального кровообращения, уменьшению агрегации тромбоцитов, усилению синтеза АТФ, способствует улучшению снабжения тканей кислородом [50]. Использование АТФ при гнездной алопеции обусловлено вазоактивным действием препарата в результате стимулирования циклического АМФ.
Неврозоподобные нарушения рекомендуют корригировать назначением седативных средств (сибазон, элениум, триоксазин, феназепам) в сочетании с центральными аминокислотными метаболитами и ноотропами (ноотропил, церебролизин, аминалон, пантогам, глицин). При гидроцефальном синдроме (повышенное внутричерепное давление, спазм сосудов головного мозга, нарушение ликвородинамики и гемоциркуляции) наряду с вегетотропными, сосудистыми, седативными препаратами используют дегидратирующие средства (верошпирон, диакарб, триампур в таблетках, сернокислая магнезия внутримышечно) и ноотропы. Курсы лечения повторяют 3-4 раза в год, дегидратационные - по 3 нед [51].
При выявлении у больных гнездной алопецией ипохондрических состояний или депрессий различного характера, жалоб на снижение внимания, памяти рекомендуется использование антидепрессантов, при повышенном a-адренергическом тонусе -a-адреноблокаторов (пирроксан, бутироксан, фентоламин) [52, 53].
Стимулирующего действия на организм, ускорения процессов регенерации добиваются при назначении биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, спленин, апилак, экстракт плаценты, анаболические средства).
Использование в комплексной терапии совместно с ПУВА пиявита (препарат, содержащий секрет слюнных желез пиявок) для корректировки нарушений реологичеких и коагулогических свойств крови (таких, как усиление агрегационных свойств крови и сыворотки, уменьшение деформируемости эритроцитов, признаков синдрома повышенной вязкости крови) позволило добиться лучших результатов в лечении больных гнездной алопецией, чем в группе сравнения - традиционная медикаментозная терапия [54].
Хорошие результаты получены при лечении даларгином (синтетический аналог лейэнкефалина) нетяжелых форм гнездной алопеции в прогредиентной стадии. К концу терапевтического курса набюдалась стойкая стабилизация патологического процесса, проявлявшаяся ликвидацией зоны расшатанных волос, а при сочетании с топической иммунотерапией - ускорение появления пушковых волос с последующей заменой на терминальные волосы [55, 56]. Предполагают, что в механизме воздействия даларгина имеются компоненты, близкие к воздействию системных иммунных препаратов.
Использование препаратов цинка (цинктерал, окись цинка) в лечении гнездной алопеции обусловлено впечатлением об их высокой эффективности у больных с энтеропатическим акродерматитом. Высказывается мнение, что назначение препаратов цинка оказывает благоприятное воздействие в комплексной терапии при злокачественных формах гнездной алопеции, особенно у больных с иммунодефицитом, после отмены кортикостероидной терапии, с генерализованным зудом, флегмонозными угрями.
Наружные средства адъювантной терапии включают многочисленные раздражающие средства (скипидарная мазь, эфкамон и т.д.); стимуляторы пролиферации кератиноцитов (1% раствор этония) [53]; препараты, улучшающие трофику тканей (бепантен, пантенол, актовегин, солкосерил) и микроциркуляцию (гепатромбин, гепариновая мазь); кремнийсодержащие препараты, улучшающие структуру волоса (силокаст, мевал). Э.В. Глазырина [57] предложила использование 5% мази "Актовегин" после сеанса озонотерапии. Препарат трикостим (фирма "Pierre Fabre dermocosmetique") улучшает трофику тканей за счет содержания пантотеновой кислоты. Некоторые авторы отмечают удовлетворительный эффект при использовании мелагенина - препарата для наружного применения, представляющего собой вытяжку из плаценты с большим количеством липопротеинов, оказывающего выраженное биостимулирующее и фотосенсибилизирующее действие [52].
Издавна известные наружные средства, содержащие нафталановый спирт, настойки перца, шпанских мушек, чилибухи не потеряли своего значения при легких формах гнездной алопеции. В 70-е годы были популярны "Аминат", "Банфи", "Кармазин". Сейчас на рынке предлагаются разные травяные экстракты, которые, возможно, дают некоторый стимулирующий эффект, а иногда действуют как плацебо.
Физиотерапевтические методы включают в себя различные виды физических, биологических и физико-фармацевтических воздействий. Физические воздействия - массаж и криомассаж волосистой части головы, аппликации парафина и озокерита на очаги облысения, терапия токами д'Арсонваля (10 сеансов на курс), диатермия шейных симпатических узлов (30 сеансов на курс), озонотерапия волосистой части головы (по 25 мин 2 раза в день, 10-15 сеансов на курс).
Физико-фармацевтические воздействия осуществляются методом лекарственного электрофореза очагов алопеции при использовании различных фармакологических средств. Для снижения уровня норадреналина в очагах облысения используют электрофорез 0,1% раствора резерпина; время экспозиции 15-20 мин, процедура проводится через день, на курс 12-15 процедур, при неэффективности первого курса назначается повторный [58]. Используют электрофорез по поперечной методике с эуфиллином и ганглероном, ионогальванизацию по Бургиньону [51]; гальванический воротник по Щербаку с новокаином.
К физико-биологическим методам терапии можно отнести различные виды рефлексотерапевтического воздействия, которые оказывают иммунокорригирующее влияние, улучшают процессы микроциркуляции и вегетативно-эндокринные функции, нормализуют многие компоненты медиаторного обмена (влияние на систему дофамина, ацетилхолина). Среди всего многообразия традиционных методов воздействия на биологически активные точки и их современных модификаций интерес представляют классическая акупунктура, электропунктура, воздействие различными видами электромагнитного излучения: лазерным, ультрафиолетовым, микроволновым (МДМ-терапия).
