Терапия 311 нм в работах дерматологов из Англии и США - часть 2

Узкополосный ультрафиолет-311нм в англосаксонских статьях и диссертациях - часть 2: достоинства, сочетаемость, риски, рекомендации.

КУПИТЬ лампу для лечения витилиго и псориаза - UVBNB 311нм на базе Филипс PL-S 9W-01-2P

Уникальность: увеличенный в полтора-два раза срок службы, стабильный УФ-поток, включение без морганий и при любом напряжении - ЛАМПА ДЛЯ УМНЫХ!

(Статья в том числе и для тех, кто до сих пор задаёт вопросы типа:"А Ваши лампы правда помогают?")

Оригинал статьи тут: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)30637-1/fulltext

Главное про NB-UVB

Для пациентов, для которых путешествие в центр фототерапии является ограничивающим фактором, следует учитывать домашние NB-UVB устройства. Дерматологи настаивают на том, что домашние фототерапевтические аппараты не работают так же, как офисные, и связаны с большим количеством побочных эффектов. В сравнении с 196 пациентами с легкой и тяжелой формой псориаза, половина пациентов получила лечение 311-нм NB-UVB в домашних условиях, а другая половина-в местной больнице.³² Топические стероиды и производные витамина Д были позволены и там и там во время исследования и были другие общие условия в домашней терапии и в терапии в больнице. Баллы PASI и другие параметры эффективности были эквивалентны в обоих вариантах лечения, как и кумулятивная доза ультрафиолетового света. Из числа лиц, получавших стационарную фототерапию, 41,7% достигли PASI 75 после 46 процедур по сравнению с 40,7% тех, кто получал домашнюю фототерапию. Показатели качества жизни (КЖ) также были сходными в обеих группах. Побочные эффекты были сопоставимы, хотя тяжелая эритема была более частой среди пациентов с домашней фототерапией, зато пузыри (наихудшая форма ожогов) чаще возникали среди пациентов с фототерапией в стационаре. При той же эффективности и уровне побочек (ожогов) в целом тяготы и затраты терапии были значительно более низкие, а пациенты были гораздо более счастливы, когда свой ультрафиолетовый свет получали в домашней обстановке.

Комбинированная терапия с NB-UVB

Хотя монотерапия NB-UVB является эффективным методом лечения генерализованного бляшечного псориаза первой линии, для повышения эффективности часто добавляются дополнительные препараты. Полученные данные неоднозначны в отношении применения топического кальципотриола в сочетании с НБ-УВБ. В 1 пробе, добавление кальципотриола не улучшило эффективность сравненную с НБ-УВБ самостоятельно.³³ Кажущееся отсутствие дополнительного эффекта кальципотриола может быть связано с тем, что аналоги витамина D деградируют под воздействием УФ-излучения.³⁴ в другом исследовании, меньшее количество процедур NB-UVB и более низкая общая доза были необходимы для клиренса у пациентов, получавших комбинированную терапию.^35 , 36

Тазаротен является еще одним актуальным лекарственным препаратом, который был оценен в сочетании с NB-UVB. В 1 исследовании тазаротен снижал чувствительность к фототерапии, причем только 10% пациентов достигли PASI 75, по сравнению с 62% тех, кто прошел монотерапию NB-UVB. Однако более недавнее, двустороннее сравнительное исследование 40 пациентов с бляшечным псориазом показало большее улучшение баллов PASI и глобальной оценки врача после применения 3% каменноугольной смолы, чем с вазелином с последующим NB-UVB.³⁷ таким образом, несмотря на сохранение использование местного лечения, такие как аналоги витамина D, ретиноиды, кортикостероиды и/или каменноугольного препараты во время лечения НБ-УФВ фототерапия, могут быть распространены в клинической практике, важно, что смолы не применяются непосредственно перед НБ-УФБ лечение.^{1 , 14 , 33 , 34 , 36 , 37 , 38}

Преимущество привычных псораленов в комбинации с УВА сподвигло исследователей испытать их эффективность с НБ-УВБ также. В проспективном исследовании 30 пациентов сравнивали двухнедельную монотерапию НБ-УВБ с двухнедельным применением 0,1% раствора 8-метоксипсоралена (8-МОП) за 15 минут до начала лечения НБ-УВБ. Было большее улучшение с псораленом после 8 недель терапии но не на 4 или 12 неделях.³⁹ Хотя группа псоралена требовала меньшего количества процедур и меньшей кумулятивной дозы облучения, эти различия не достигали статистической значимости, и пациенты испытывали более неблагоприятные эффекты, такие как эритема, зуд, гиперпигментация и жжение. При ограниченном количестве литературы, изучающей эту комбинацию, нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать предварительное лечение псораленом в сочетании с фототерапией NB-UVB.

Литература поддерживает использование метотрексата (MTX) в качестве системного дополнения к NB-UVB. В недавнем исследовании 120 пациентов с генерализованным бляшечным псориазом (определяемым в данном исследовании как >10% BSA—вовлеченность) сравнивали улучшение PASI между 3 различными группами-пациентами, получающими монотерапию MTX, монотерапию NB-UVB или комбинацию MTX и NB—UVB-и не обнаружили разницы в скорости клиренса (>>90% снижение PASI) среди групп.⁴⁰ Авторы, однако, определили, что пациенты в комбинированной группе требовали меньшего количества недель лечения для получения клиренса, более низкого среднего числа экспозиций УВБ, более низкой кумулятивной дозы УВБ и более низкой кумулятивной дозы МТХ по сравнению с таковыми в группах монотерапии. Зуд, эритема и тошнота чаще встречались в комбинированной группе, чем в группе, получавшей монотерапию NB-UVB. В рандомизированном проспективном исследовании 40 взрослых пациентов с генерализованным хроническим бляшечным псориазом (определяемым как BSA >20%), пациенты, получающие только MTX (максимальная доза, 30 мг/сут), имели меньшую вероятность достижения клиренса, чем те, кто получал NB-UVB дважды в неделю плюс MTX.⁴¹ Комбинированная группа также имела более короткую продолжительность лечения, меньшую кумулятивную дозу МТХ и меньшую частоту желудочно-кишечных побочных эффектов, хотя примерно у 30% развивалась эритема. Многочисленные другие исследования подтвердили преимущества комбинации NB-UVB с MTX, которые включают более высокие показатели PASI 75 за меньшее время, меньшее количество процедур и меньшую суммарную дозу УФ-излучения.^1 , 42

Пероральные ретиноиды оказывают благоприятное действие при одновременном применении с NB-UVB. Пероральные ретиноиды уменьшают количество процедур и общую требуемую дозу УВБ.<глоток><а href="код JavaScript:недействительным(0);" идентификатор="назад-bib43">43и<с SUP>,  С<с SUP><а href="код JavaScript:недействительным(0);" идентификатор="назад-bib44">44<с SUP>,  С<с SUP><а href="javascript для:пустота(0);" идентификатор="назад-bib45">45и Вы ведь оральные ретиноиды являются относительно безопасным и nonimmunosuppressive и потому, что их также может уменьшить совокупное воздействие радиации и, теоретически, риск рака кожи.

Циклоспорин является эффективным системным лекарственным средством, используемым при лечении псориаза. Последовательный режим низких доз циклоспорина, 3 мг/кг / сут в течение 4 недель, с последующим быстрым сужением и последующей фототерапией NB-UVB сравнивался с монотерапией NB-UVB у 30 различных пациентов; исследование выявило равное снижение PASI в обеих группах, но снижение общего количества экспозиций и кумулятивной дозы UVB, необходимой для группы, получавшей циклоспорин плюс NB-UVB.⁴⁶ Кроме того, группа, предварительно обработанная циклоспорином, имела более быстрое разрешение зуда, а также испытывала улучшение тяжести бляшки в местах, которые были полностью или почти полностью экранированы от ультрафиолетового воздействия. Одновременное применение NB-UVB и циклоспорина противопоказано из-за повышенной вероятности развития рака кожи: теоретический риск экстраполирован (по мнению экспертов) из многочисленных исследований, демонстрирующих повышенную скорость фотокарциногенеза, когда циклоспорин используется в сочетании с PUVA.^47 ,48 Хотя пациенты могут оценить необходимость меньшего количества сеансов фототерапии, как показано в этом исследовании, циклоспорин не рекомендуется использовать в комбинации с NB-UVB, учитывая отсутствие значительных подтверждающих доказательств и вероятный повышенный риск немеланомы рака кожи, вторичного по отношению к иммуносупрессии и УФ-облучению.⁴⁶

Была проведена оценка эффективности комбинации сложных эфиров фумаровой кислоты (ФЭА) с NB-UVB, вводимым трижды в неделю, предполагая, что добавление ранней фототерапии может компенсировать относительно медленное начало действия для терапии ФЭА.⁴⁹ 6 недель у пациентов с псориазом, получавших комбинированное лечение, наблюдалось более значительное снижение PASI по сравнению с группой монотерапии ФЭА (69% против 35% соответственно [ P = .016]). Кроме того, PASI 75 был достигнут 79% пациентов с комбинированной терапией против ни одного из пациентов, получавших монотерапию ФЭА. Комбинированная группа также имела более быстрое улучшение показателей индекса качества жизни в дерматологии, что свидетельствует о том, что добавление NB-UVB ускоряет терапевтический ответ на ФЭА при псориазе средней и тяжелой степени. Эти данные подтверждают результаты предыдущего исследования, в котором были проанализированы данные от 363 пациентов с псориазом, чтобы определить, что терапия ФЭА в сочетании с фототерапией привела к более быстрому клиническому ответу на лечение, хотя не было никакой разницы в общей эффективности, отмеченной в течение 12 месяцев.⁵⁰ Это исследование включало пациентов, получавших несколько различных типов фототерапии, включая BB-UVB, NB-UVB, UVA и PUVA, и оно не выявило никаких существенных различий в зависимости от типа фототерапии. В целом, эти данные свидетельствуют о том, что добавление NB-UVB особенно полезно при инициации терапии ФЭА в лечении псориаза.

Комбинированное лечение с NB-UVB и некоторыми биологическими препаратами также поддерживается литературой и рекомендуется в тех случаях, когда монотерапия с той или иной формой лечения неадекватна. Одно исследование было специально посвящено пациентам с псориазом средней и тяжелой степени тяжести, которые не реагировали ни на монотерапию NB-UVB, ни на монотерапию этанерцептом. Хотя 8 из 322 пациентов не смогли достичь PASI 75 с любым лечением самостоятельно, все они в конечном итоге получили PASI 75 с комбинированным лечением NB-UVB и этанерцептом, а 3 субъекта испытали полную ремиссию после 14,6 плюс или минус 3,3 сеансов NB-UVB во время приема этанерцепта.⁵¹ Lynde et al взяли пациентов, которые не смогли достичь 90% улучшения PASI score (PASI 90) после 12 недель лечения этанерцептом и рандомизировали их в 2 группы: те, кто будет получать еще 12 недель монотерапии этанерцептом (n = 38) против тех, кто будет продолжать лечение этанерцептом в дополнение к 4-недельному курсу трижды еженедельной фототерапии NB-UVB (n = 37).⁵² Только 22% из тех в группе комбинации были больше чем 80% адэрентных с режимом НБ-УВБ, но те которые были испытаны большей вероятностью Паси 90 на неделе 24 чем сделали те обработанные с этанерцептом самостоятельно (43% против 21%, соответственно). В дополнение к большему снижению модифицированных баллов PASI при комбинированном лечении, биоптаты псориатических бляшек, взятые после 6 недель лечения этанерцептом плюс NB-UVB, имели большее гистологическое улучшение по сравнению с биоптатами бляшек, которые были экранированы от воздействия UVB.⁵³

У пациентов, получавших NB-UVB три раза в неделю в сочетании с адалимумабом, 40 мг каждые две недели, 95% пациентов достигли PASI 75, 75% достигли PASI 90 и 55% достигли 100% улучшения оценки PASI на 12-й неделе, при этом 65% пациентов сохранили PASI 75 на 24-й неделе.⁵⁴ В этом исследовании не было монотерапии оружия для сравнения. Серьезных побочных явлений зарегистрировано не было, а наиболее частым побочным эффектом была легкая или умеренная УФ-эритема после сеансов фототерапии. В небольшом исследовании с участием 4 пациентов с псориазом, которые принимали Адалимумаб и имели одну половину своего тела, дополнительно получавшую NB-UVB трижды в неделю в течение 6 недель, в то время как другая половина служила контролем, конец лечения PASI для облученных половин тела был 2,0 по сравнению с 6,9 в необлученных половинах, что соответствует общему среднему снижению PASI на 86% по сравнению с 53% соответственно.⁵⁵ в аналогичном исследовании, пациенты лечились устекинумабом и имели половину своего тела, обработанного NB-UVB 3 раза в неделю в течение 6 недель, в то время как другая половина была оставлена в качестве контроля.⁵⁶ Баллы PASI были ниже для облученных половин тела в конце 6 недель, со средним снижением баллов PASI на 82% в облученной половине против 54% в половине, не обработанной NB-UVB.

Пероральный премиласт фосфодиэстеразы-4 был использован совместно с фототерапы, комбинацией которая обходит потребность для регулярных уколовк. Для изучения эффективности и безопасности этой комбинации 29 пациентов с псориазом получали в течение 12-недельного периода апремиласт по 30 мг 2 раза в день, а также NB-UVB 3 раза в неделю.⁵⁷ Из этих 29 пациентов 22 (76%) в конечном итоге завершили полные 12 недель, и 16 из них (73%) достигли PASI 75. Средние баллы по нескольким другим показателям тяжести псориаза также улучшились на 12-й неделе, включая баллы PASI (77%), визуальную аналоговую шкалу боли (77%), визуальную аналоговую шкалу зуда (69%), Индекс качества жизни в дерматологии (70%) и глобальную оценку врача (67%). Авторы пришли к выводу, что комбинированное лечение было эффективным и не было никаких неожиданных сигналов безопасности. Наиболее частыми нежелательными явлениями были легкие и умеренные эритемные реакции, которые испытывали 38% пациентов. Отдельное ретроспективное исследование также показало, что апремиласт может безопасно сочетаться с NB-UVB у пациентов, не отвечающих только на фототерапию.⁵⁸

Несколько исследований с участием небольшого числа пациентов исследовали потенциальные преимущества комбинированной терапии с NB-UVB и PUVA, находя повышенную эффективность, меньшее количество сеансов лечения и более низкие кумулятивные дозы UVA и UVB, чем при любом лечении в отдельности.^{59 , 60 , 61} несмотря на эти выводы, остаются опасения относительно долгосрочного риска фотокарциногенеза с этой комбинацией, и в настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать комбинированную терапию с NB-UVB и PUVA для лечения псориаза.

Риски НБ-УВБ

В целом, NB-UVB является безопасным и хорошо переносимое вмешательство, до тех пор, как гарантии и предостережения осуществляются. На основании исследований, включающих в себя BB-UVB фототерапию, генитальное экранирование рекомендуется всем пациентам во время сеансов фототерапии для снижения риска развития рака кожи гениталий.⁶² Длины волн в диапазоне от 295 Нм до 320 Нм увеличивают риск возникновения УФ-индуцированных катаракт, причем 300 Нм представляют собой наиболее мощную длину волны.⁶³ Несмотря на отсутствие доказательств повышенного риска развития катаракты у пациентов с псориазом, получающих фототерапию любого вида, во время сеансов лечения рекомендуется использовать защитные очки для снижения потенциального риска глазной токсичности, связанной с УВБ, включая кератит и ожоги роговицы.⁶⁴

Еще одна потенциальная проблема-это фотокарциногенез. Риск рака кожи у больных псориазом получали УФБ (НБ-UVB и ВВ-УВБ) коррелировала с количеством процедур получил, хотя рассчитанный риск малигнизации не было значительно больше, чем у населения в целом⁶⁵; не было никакой существенной разницы в частоте актинического кератоза или рака кожи между NB-UVB и BB-UVB. Множественные исследования специфически оценивая карциногенный потенциал НБ-УВБ не нашли увеличенный риск рака кожи в обработанных пациентах.²⁶ К сожалению, существует мало проспективных исследований, оценивающих риск развития рака кожи у пациентов с псориазом, получающих лечение NB-UVB. Из-за теоретической возможности этого риска, врачи должны использовать предосторежение в предписывать NB-UVB для пациентов с историей меланомы, других немеланомных раков кожи, или подвергаемых к ионизирующей радиации или канцерогенным хим-веществам.

НБ-УВБ считается безопасным при беременности и рекомендуется для лечения генерализованного хронического вульгарного псориаза.^{66 , 67 , 68 , 69} Однако воздействие УВБ может быть связано с дозозависимой деградацией фолата при кумулятивном воздействии свыше 40 Дж/см2 , а воздействие за период лечения свыше 2 Дж / ^см2 связано с падением уровня сывороточного фолата на 19-27%.⁷⁰ Это вызывает озабоченность, поскольку дефицит фолатов при беременности был связан с дефектами нервной трубки плода, которые возникают уже через 4 недели после зачатия и до того, как многие женщины осознают, что они беременны. Учитывая это, все женщины детородного потенциала, которые проходят лечение с помощью фототерапии, должны дополняться фолатом, 0,8 мг в день, чтобы уменьшить риск дефектов нервной трубки, возникающих в результате незапланированной беременности.⁷¹ NB-UVB не следует использовать у пациентов с фоточувствительными расстройствами, такими как ксеродерма пигментная, и его следует использовать с осторожностью у пациентов с рецидивирующей оральной вирусной инфекцией простого герпеса в анамнезе. Хотя NB-UVB исторически противопоказано у пациентов с волчанкой, экспертное мнение диктует, что его можно использовать с осторожностью у пациентов с волчанкой, которые не имеют истории фоточувствительности и являются SS-a–негативными. Поскольку почти все фотосенсибилизирующие препараты имеют спектр действия в диапазоне UVA, и поскольку лампы NB-UVB излучают незначительный UVA, это безопасно для доставки NB-UVB фототерапии у пациентов, которые принимают фотосенсибилизирующие препараты. Ни одно из ранее упомянутых исследований не исследовало NB-UVB при пустулезном, волосистом, обратном или эритродермическом псориазе, и очень немногие исследования включали пальмоплантарный псориаз.

Рекомендации для NB-UVB

Сила и уровень доказательности рекомендаций в отношении NB-UVB кратко изложены в таблицах III и IV .^∗

BB, широкополосный; MED, минимальная доза эритемы; NB, узкополосный; PUVA, psoralen плюс ультрафиолетов a; UVB, ультрафиолетов B.

<a href="http://uvbnb.ru/board/magazin_311/o_terapii_311nm/anglosaksy_pro_311nm_chast_3/33-1-0-89">В следующей главе читаем про широкополосный УФ-Б и узкополосный УФ-Б в широком смысле (включая лазер и эксимерные лампы), - в сравнении с ПУВА и указанием на степень доказательности. </a>