Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода. Проблема профилактики психосоматозов в самом общем виде сводится к повышению «резистентности» населения к стрессам, улучшению адаптации личности к возрастающим требованиям современной жизни. Как этого достичь — вот в чем вопрос! Основным неспецифическим средством повышения устойчивости к воздействию любых неблагоприятных факторов являются регулярные аэробные тренировки, повышающие устойчивость к стрессам путем выработки эндогенных эндорфинов, тренирующие дыхательную и сердечно-сосудистую системы.
Для того чтобы избежать ситуации, при которой больной психосоматозом ищет помощи у врача, страдающего сходной патологией (а сколько участковых терапевтов — язвенников и гипертоников), семейному доктору лучше начать регулярные аэробные тренировки с себя. Это могут быть бег, плавание, лыжи, велосипед — любые другие циклические виды спорта. Кроме того, в качестве профилактики психосоматических расстройств можно порекомендовать любые релаксационные методики, позволяющие сбросить напряжение рабочего дня, расслабиться. Опять же, прежде чем рекомендовать их пациенту, семейному врачу желательно опробовать каждую на себе, тем более что именно доктора чаще всего страдают от «профессионального стресса» — перегруженности отрицательными эмоциями.
Учитывая важную роль алекситимии и скрытой тревоги в развитии психосоматических расстройств, необходимо пытаться диагностировать эти явления еще в самом раннем дошкольном возрасте. Такие дети могут быть застенчивы, могут испытывать заметные сложности в общении со сверстниками, в словесном выражении своих чувств. Для них характерен высокий уровень личностной тревоги, уже в этом возрасте встречаюся функциональные соматические нарушения. Это может явиться следствием не только врожденных особенностей психики, но и авторитарного, «подавляющего» стиля воспитания в семье, когда открытое выражение своих эмоций запрещается, воспитывается «послушный, умеющий себя вести» ребенок.
В дальнейшем такие родители могут только удивляться, откуда у ребенка нейроциркуляторная дистония, дискинезия желчевыводящих путей, а то и язвенная болезнь. В этом случае коррекция начинается прежде всего с работы семейного врача. Его задачей будет разъяснение родителям (как правило, самим страдающим психосоматозами) непосредственной связи между подавленными, неотреагированными эмоциями и соматическими страданиями. Понимания требует и необходимость консультации детского психолога или психотерапевта и ранняя психокоррекция. Она может заключаться не только в улучшении вербализации переживаемых эмоций, но и в любом их «воплощении», например средствами арттерапии.
Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится не только интернистом, но нередко требует участия психиатра и психотерапевта. Хотя чаще всего случается так, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей других специальностей. Основным недостатком этого лечения является игнорирование психогенной природы психосоматоза, основное внимание уделяется лишь соматическому аспекту патологии, что приводит к хронификации. Кроме того, у больного формируется патологический паттерн реагирования на болезнь — пассивное «ожидание излечения» терапевтом и — при отсутствии такового — негативная аффективная «подпитка» болезни.
Для таких больных характерно обвинение окружающих, в том числе и врачей, в собственных страданиях. В таких условиях нередко предложение терапевта «обратиться к психиатру» может восприниматься как оскорбительное. Поэтому роль семейного врача неоценима в разъяснении того, что соматическое страдание является отражением «вытесненных» глубинных личностных проблем и тревог и что, наконец, «все болезни от нервов». Практически всем больным соматического профиля можно рекомендовать консультацию психотерапевта или медицинского психолога (к врачам этих специальностей отношение, как правило, более толерантное, нежели к психиатру).
Важным методом лечебного воздействия является психотерапия, включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. При соучастии в генезе наблюдаемых расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения. Больному необходимо помочь осознать, что симптом — просто сигнал, символ какой-то теневой бессознательной тенденции. Необходимо «услышать» его, начать знакомиться с неудобными чувствами, чертами, симптомами.
Это позволяет почувствовать свою тревогу, боль, отвергнутость, раздражение или депрессию, надо научиться принимать себя с ними, залечить внутренний раскол, вернуть отвергнутое (подавляемое, проецируемое) «домой» (в сознание). Большинство психотерапий Запада работают с внутрипсихическим конфликтом, интеграцией «тени», пытаясь сделать бессознательное осознанным, укрепляя эго, развивая зрелый, устойчивый, верный образ себя. Это, прежде всего, психоаналитическая эго-психология, рациональная терапия, транзактный анализ, определенные аспекты гештальттерапии и психодрамы. В дальнейшем (при успехе первого этапа психокоррекции) задачей психотерапии может быть интеграция эго и тела, возвращение чувствительности тела через осознавание его и тех аспектов целостного тела-ума, которые были вытеснены в бессознательное. Речь идет о телесных зажимах, «блоках», в которых удерживаются подавляемые порывы и эмоции. Здесь используются методы, направленные на актуализацию целостного бытия человека, не разорванного на «эго» и «тело».
Не воссоздавать уточненный ментальный образ целостного организма, а быть этим целостным организмом, в смысле переживания себя им. Ф. Перлз (основатель гештальта) выразил эту задачу так: «Цель — в том, чтобы расширить границы того, что вы принимаете в качестве образа себя, включая все органические проявления». Исцеление раскола между умом и чувствами в теле, между намеренным и спонтанным ведет к изменению чувства «я» и реальности. Начиная ощущать непроизвольные телесные процессы как себя, личность начинает принимать как совершенно нормальное то, что она не в состоянии контролировать, легче принимает спонтанное. Больше нет нужды контролировать себя, чтобы принимать себя. Нет больше ощущения себя жертвой своего тела, спонтанных процессов.
Целостный организм («кентавр», по терминологии К. Уилбера, т. е. тело+эго) — вне эго-контроля, он одновременно и произвольный, и спонтанный. У личности развивается глубокое чувство ответственности не в том смысле сознательного контролирования всего, что происходит, но в смысле, что личности не нужно больше обвинять других или хвалить других за то, как она себя чувствует. Личность переживает себя как источник всего себя. Человек отказывается от хронической и бесплодной практики руководить творением, навязчиво манипулировать собой и миром или маниакально контролировать их. Это осознание дает чувство свободы, переживание полноты текущего момента. Безусловно, изолированное использование только психотерапии для лечения психосоматических расстройств возможно лишь при высочайшей квалификации психотерапевта и доступности психотерапевтической помощи.
Поэтому реально основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Хотя нельзя забывать о широком арсенале лекарственных растительных сборов, гомеопатических средств, методов ароматерапии, сведения о применении которых можно найти в соответствующих изданиях. Все эти методы могут быть высокоэффективны при психосоматозах при условии высокой квалификации специалиста, их применяющего. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. Кроме того, необходимо сочетать медикаментозные и другие (лечебную гимнастику, физиопроцедуры) виды терапии.
При определении метода терапии, группы применяемых препаратов учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий. Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Транквилизаторы применяются и в случае остро возникших расстройств.
Большинство представителей класса транквилизаторов относится к психотропным средствам, которые в связи с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на деятельность основных функциональных систем организма и интеракции с соматотропными препаратами могут с успехом применяться при терапии психосоматических расстройств. Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще это явления поведенческой токсичности — сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточной дозы препарата). Препараты этого класса обнаруживают положительные соматотропные эффекты. Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным антиэметическим эффектом, распространяющимся даже на тяжелые, вызванные радиационной терапией или химиотерапией диспептические явления. Производные бензодиазепина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты как за счет прямого антихолинергического, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта.
Транквилизаторы показаны при широком спектре психосоматических расстройств. Среди них — органные неврозы, нозогенные реакции, протекающие с преобладанием невротических (тревожно-фобических и соматизированных) расстройств, явлениями истероипохондрии (конверсии) и нарушениями сна. При значительной выраженности вегетативных явлений начать психофармакотерапию следует с грандаксина (тофизопама), отличающегося наименьшей поведенческой токсичностью при достаточно эффективном вегетостабилизирующем действии. Являясь производным бензодиазепина, грандаксин обладает как типичным для этой группы препаратов анксиолитическим эффектом, так и рядом атипичных свойств: не оказывает седативного, миорелаксирующего, противосудорожного действия, практически не потенцирует действие алкоголя, не нарушает внимания, не обладает кардиотоксическим влиянием (напротив, показано благоприятное влияние на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде). Данные особенности грандаксина предопределяют его широкое применение для амбулаторной коррекции психосоматических расстройств. Суточные дозы грандаксина — 25-100 мг в 2-3 приема.
Назначение транквилизаторов показано в сочетании с соматотропными средствами при лечении психосоматических состояний (психогенно провоцированные приступы стенокардии, бронхиальной астмы), при ургентных состояниях, часто сопровождающихся витальным страхом, тревогой, паническими атаками (инфаркт миокарда, астматический статус, гипертонический криз и др.). В этих случаях обычно используется хорошо известный реланиум (диазепам) по 2-4 мл внутримышечно или внутривенно медленно. В последнее время в экстренных случаях шире стал применяться анксиолитик атаракс (гидроксизин), не относящийся к бензодиазепиновой группе. Для купирования тревоги, возбуждения применяется 2 мл на 100 мг раствора только внутримышечно, 25-100 мг в таблетках в сутки в 2-3 приема. Атаракс противопоказан при беременности и кормлении грудью.
При значительной выраженности депрессивных расстройств возможно применение ксанакса, сочетающего в себе качества как транквилизатора, так и антидепрессанта, причем в зависимости от дозы ксанакс может обладать как стимулирующим, так и мягким седативным действием. Диапазон суточных доз варьирует от 0,25 мг в сутки до 5 мг в сутки. Однако при назначении бензодиазепинов следует помнить о быстром возникновении привыкания, причем перекрестного, т. е. сразу ко всей этой многочисленной фармакологической группе (бензодиазепинов). После резкой отмены их возможно развитие тяжелого «синдрома отмены», проявляющегося в возвращении и усугублении прежней симптоматики, сопровождающейся выраженной тревогой и даже судорожными состояниями. Следует назначать их не более чем на 3-4 недели и не заменять в дальнейшем на другой препарат этой же группы.
Транквилизаторы, относящиеся к другим фармакологическим классам, такие как атаракс и буспирон, практически лишены этого недостатка. Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы бета-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, — нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами). При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома. Необходимо использовать медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам, применяющимся в общемедицинской сети.
К ним относятся: минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов и/или привести к усугублению соматической патологии; ограниченность признаков поведенческой токсичности; а в условиях акушерской практики — минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности; низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами; безопасность при передозировке; простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).
Важным, с точки зрения использования в общемедицинской практике, качеством этих средств является также минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными медикаментами. Соответственно, они должны быть безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.), с легочными заболеваниями (острый и хронический бронхиты, пневмонии), с заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденоме предстательной железы, а также у физически ослабленных и лиц пожилого возраста. Из числа нейролептиков к таким средствам относятся некоторые производные фенотиазина, такие как алимемазин (терален) в дозе 5-20 мг в сутки, перфеназин (этаперазин) в дозе 25-50 мг в сутки, тиоридазин (сонапакс), тиоксантена — хлорпротиксен в дозе 50-100 мг в сутки, а также бензамиды сульпирид (эглонил) и некоторые другие атипичные нейролептики рисперидон (рисполепт) и флуанксол при условии использования в малых дозах.
Некоторые из перечисленных нейролептиков довольно давно находят применение в системе терапии соматической патологии. Сульпирид (эглонил) используется при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и «оперированного желудка»), кожных заболеваний в дозе, как правило, 2-4 мл в сутки внутримышечно или 100-300 мг в сутки в таб, перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическими свойствами (доза 25-75 мг в сутки); алимемазин (терален) оказывает выраженное гипотензивное действие (доза 5-20 мг в сутки) (В. А. Райский, 1988 г.). Нейролептики показаны также при лечении хронического соматоформного болевого расстройства (стойкие мономорфные патологические телесные сенестопатии — идиопатические алгии).
При терапии органных неврозов (синдром «раздраженной толстой кишки») одним из препаратов выбора является сульпирид (эглонил), действующий не только на психическое, но и на соматическое состояние. При применении нейролептиков следует помнить о возможности развития побочных экстрапирамидных эффектов, особенно у больных со значительными органическими изменениями центральной нервной системы. Могут наблюдаться тремор, скованность или, наоборот, неусидчивость, а также разнообразные гиперкинезы. Такие побочные явления могут купироваться приемом циклодола (2-4 мг под язык) или акинетона. В экстренных случаях хороший эффект оказывает введение 2 мл диазепама на 40%-ном растворе глюкозы внутривенно медленно.
Основными препаратами при лечении длительно протекающих хронических психосоматических расстройств являются антидепрессанты. Это обусловлено тем, что ведущим патогенетическим моментом психосоматозов является «соматизация» депрессии.
Антидепрессанты последних генераций, в отличие от ранее применявшихся трициклических антидепрессантов, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью, принадлежат к препаратам, рекомендуемым к применению при психосоматической патологии. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил); селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил); некоторые представители селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗН): миансерин (леривон); обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): пиразидол, моклобемид (аурорикс).
Флуоксетин, миансерин и тианептин практически не влияют на функцию дыхательного центра (М. Ю. Дробижев, 2000 г.), не отмечается и клинически значимых изменений сократительной функции сердца, ортостатической гипотензии, нарушений сердечного ритма и проводимости. Воздействие этих препаратов на органы желудочно-кишечного тракта хотя и отчетливо, но быстро проходит в процессе адаптации к препарату. Особенностями клинического применения данных препаратов является назначение прозака (доза 20-40 мг в сутки однократно) преимущественно при адинамических, астенических состояниях, т. к. он обладает отчетливым стимулирующим действием и может даже спровоцировать усиление тревоги.
Кроме того, при длительном применении прозака наблюдается отчетливое снижение массы тела, что используется при терапии им булимических расстройств. Феварин обладает мягким седативным действием (применяется в дозе 25-150 мг в сутки). Леривон, назначаемый обычно однократно на ночь в дозе 30-90 мг в сутки, хорошо нормализует сон. Перспективным является применение при психосоматических расстройствах антидепрессанта растительного происхождения гелариума (экстракта зверобоя), сочетающего мягкое антидепрессивное действие с выраженным анксиолитическим (противотревожным), при минимуме побочных эффектов и хорошей переносимости, что особенно важно при соматической отягощенности.
При лечении депрессий у больных с тяжелой соматической патологией (цирроз печени, печеночная недостаточность), а также при явлениях непереносимости антидепрессантов последних генераций могут использоваться препараты, не только не нарушающие функции внутренних органов, но и оказывающие синергичное психо- и соматотропное действие. Среди таких средств — адеметионин (гептрал), в клинической активности которого сочетается тимолептическое и гепатотропное действие (показан при явлениях холестаза, циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковисцидозе).
Как и транквилизаторы, препараты класса ноотропов относятся к предпочтительным при лечении психосоматических расстройств средствам. Ноотропы практически не оказывают негативного влияния на функции внутренних органов, не обнаруживают признаков поведенческой токсичности, не вступают во взаимодействие с соматотропными препаратами, безопасны при передозировке; их применение может сопровождаться лишь незначительным снижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна. Ноотропы обнаруживают ряд положительных нейротропных и соматотропных эффектов.
Используются в реанимационной практике, при острой церебральной патологии (инсульты, коматозные состояния), лечении мигрени и других алгических синдромов, эффективны при купировании ряда побочных эффектов психофармакотерапии. Ноотропы показаны при нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием астенических расстройств. Наиболее широко используются ноотропил (пирацетам), пикамилон, церебролизин, энцефабол, тиролиберин и др. Самочувствие больных с психосоматической патологией значительно улучшается при купировании расстройств сна.
Возможна как симптоматическая бессонница, провоцированная проявлениями соматического заболевания (не дающие уснуть приступы стенокардии или бронхиальной астмы, дизурия, метеоризм, боли), так и инсомния, сопряженная с нарастающей к вечеру тревогой (страх повторного ночного приступа, смерти во сне). Целесообразно по возможности устранить болезненные проявления, препятствующие засыпанию и провоцирующие частые пробуждения, отменить вечерний прием соматотропных средств, стимуляторы), а также бета-адреноблокаторов, провоцирующих в некоторых случаях сновидения и ночные кошмары.
Медикаментозное лечение бессонницы чаще всего проводится производными бензодиазепина (нитразепам, феназепам, флунитразепам, бромазепам, алпразолам и др.), что, к сожалению, приводит к достаточно частому возникновению привыкания. В последнее десятилетие появились гипнотики других химических групп: производное циклопирронов — зопиклон (имован), новый препарат из группы имидазопиридонов — золпидем (ивадал), практически не вызывающий привыкания и утреннего последействия. Для длительной терапии психосоматических расстройств у лиц с патохарактерологическими чертами, сопровождающихся поведенческими нарушениями и частыми обострениями, применяются нормотимики (корректоры поведения), такие как карбамазепин в дозе 100-400 мг в сутки.
Эффективность приема нормотимиков особенно выражена при длительном (в течение нескольких месяцев и даже лет) приеме препарата. Медицинская помощь при психосоматических расстройствах осуществляется в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии — модель «интегрированной медицины». Предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики, семейного врача.
Консультант-психиатр участвует в диагностике психических нарушений, решает сложные дифференциально-диагностические проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем при необходимости повторных консультаций осуществляет контроль за терапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики лечение больного, используя психофармако- или психотерапию. Чаще всего лечение пациентов с психосоматическими расстройствами проводится в условиях соматического стационара.
При тяжелых психических нарушениях наблюдение и терапию целесообразно осуществлять в психосоматических отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц, либо (если позволяет соматическое состояние) в психиатрической клинике.
Пациентам с психосоматическими расстройствами, не нуждающимся в стационарном лечении, специализированную помощь оказывают в территориальной поликлинике. Психиатр или психотерапевт, работающий в поликлинике, выступает как в роли консультанта (постоянное наблюдение и терапию осуществляют врачи широкого профиля), так и в качестве лечащего врача, оказывающего весь объем необходимой помощи, включающей биологическую и психотерапию. В этом случае лечение проводится в условиях психиатрического кабинета (кабинет неврозов) территориальной поликлиники.
