Гнездная алопеция. Часть 1. Этиология и патогенез

К.Н. Суворова, А.Г. Гаджигоева

    Полученные к настоящему времени факты о патологии гнездной алопеции свидетельствуют о том, что в основе патогенеза этого заболевания лежат иммунные нарушения, обусловленные генетическими факторами и экзогенными триггерами. Предполагается, что они связаны с Т-хелперами и изменениями цитокинового профиля при действии трансформирующего фактора роста , фактора некроза опухолиa, интерферона , интерлейкинов 1 и 1, с накоплением антигенпредставляющих клеток Лангерганса в клетках матрикса и между матриксом волоса и сосочком, в перибульбарных инфильтратах, а также с аномальной экспрессией тканевых антигенов I и II классов не только в дендритных клетках, но и в субинфундибулярном эпителии и в клетках матрикса. Это способствует развитию аутоиммунного процесса, усилению апоптоза в матриксе и нарушению конверсии в фолликулах. В числе важнейших дополнительных или пусковых факторов предполагаются нарушения микроциркуляции, реологии крови, гипоксия, продукты перекисного окисления, токсины, депривация нейротрофических факторов, психоэмоциональные стрессы.

Ключевые слова:

гнездная алопеция, иммунные нарушения.

   Гнездная алопеция - наиболее частое поражение волос у детей и взрослых, проявляющееся внезапным образованием очага облысения на волосистой части головы, реже выпадением ресниц и бровей, волос на бороде и туловище. Поскольку успех в лечении зависит от того, насколько терапевтическое воздействие прицельно направлено на этиологические и патогенетические факторы, целесообразно рассмотреть современные сведения о причинах этого заболевания.

   Долгое время гнездную алопецию относили к дерматозам с неизвестной этиологией и патогенезом. Наблюдения семейных случаев гнездной алопеции и конкордантности у близнецов дали основание считать это заболевание связанным с наследственными факторами.

   Семейное накопление наблюдали в разных группах обследованных у 4 - 24% пробандов. По данным авторов, изучавших родословные среди кровных родственников, частота гнездной алопеции составила в США 10% (обследовано 736 больных и их родственников) [1], в Италии - 4% [2], в Португалии - 6,3% [3], в России - 8,13% [4].

   Типы некоторых родословных создавали впечатление о доминантном наследовании с вариабельной экспрессивностью [5]. В ряде справочников и руководств указывался предположительно аутосомно-доминантный тип наследования. А. Стивенсон, Б. Дэвисон [6] рекомендовали при определении генетического прогноза для консультирующихся по поводу гнездной алопеции исходить из предположения об аутосомно-доминантной передаче с неполной пенетрантностью, варьирующей в разных семьях.

   Однако не во всех обследованных группах больных демонстрировалось простое менделевское наследование. Результаты обследования однояйцевых близнецов показывали не только конкордантное возникновение гнездной алопеции, но и случаи дискордантности по этому заболеванию, что говорило наряду с его генетической обусловленностью о значении и средовых триггеров [7 - 12]. Предложенные позже расчеты генетического риска для родственников приближались к рекомендациям при атопическом дерматите и псориазе.

   При обследовании семей пробандов с тяжелыми формами гнездной алопеции определяли генетический риск для родственников I степени родства в 16% случаев. Это означает, что лицам, консультирующимся по поводу манифестации наследственной отягощенности по гнездной алопеции при наличии у них родственников I степени родства с тяжелой формой гнездной алопеции, следует сообщить, что их шансы заболеть составляют 16%. По этим расчетам также следует, что у пациентов с тяжелой формой гнездной алопеции генетический риск потомства по этому заболеванию составит 16% при каждой беременности [11].

   Для таких расчетов существуют специальные таблицы эмпирического риска, которые составляют на основании конкретного обследования большого числа семей с данным заболеванием и выявления идентичного заболевания у детей пробандов и других родственников I степени родства. Вариации в этих таблицах могут зависеть от этнической группы, способа обследования семей и пр.

   Следует также отметить, что в семьях больных гнездной алопецией выявляли повышенную частоту заболеваемости родственников органоспецифическими аутоиммунными болезнями. Нередко иммунозависимые заболевания отмечали у самих пациентов с гнездной алопецией [1, 13 - 15]. Часто выявляли заболевания щитовидной железы (8% [1], 11,75% [15]), ревматоидный артрит (4,5% [15]), витилиго (4% [1], 3% [15]). Чаще всего у больных и их родственников выявляется атопический дерматит. В США у 23,3% из 800 респондентов наблюдалось сочетание гнездной алопеции с атопическим дерматитом [15].

   С конца 70-х годов начинаются поиски генетических детерминант гнездной алопеции на основе изучения ассоциаций этой болезни с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA), легких цепей иммуноглобулинов и полиморфизма генов антагонистов рецепторов к интерлейкину 1.

   Публикации об ассоциации гнездной алопеции с некоторыми антигенами HLA вначале касались только I класса антигенов HLA. Учитывалось превышение частоты выявления того или иного антигена у больных гнездной алопецией над средней частотой в изучаемой популяции. При статистически значимом превышении для данного антигена высчитывался относительный риск ассоциации с генами гнездной алопеции. Наиболее высокий относительный риск оказался для HLA-B12 (3,59 в финской популяции [16] и HLA-B18 (в Иерусалиме, S. Hachem-Zadeh и соавт.,1981). В немецкой популяции B. Kuntz и соавт. (1977), обследовавшие 70 больных, не нашли значимой ассоциации с каким-либо антигеном HLA I класса. В некоторых группах больных отмечены ассоциации с гаплотипами HLA-Aw32, B18 и HLA-2A, B40. В российской популяции находили ассоциацию тяжелых форм с антигеном HLA-B27 и HLA-DR7 [17]. При обсуждении генетического предрасположения к гнездной алопеции высказывалось мнение, что при использовании улучшенной и более специфической техники исследования связь антигенов I класса с гнездной алопецией большей частью не подтверждается [18].

   Более доказательным считают ассоциации с генами HLA II класса, связанными с иммунным ответом и разделяющимися на субрегионы DP, DQ, DR. Рядом авторов в обследованных ими группах была отмечена ассоциация HLA-DR4 или DR5 со значимым относительным риском (от 4,7 до 2,8). G. Orecchia и соавт. [18] отмечали ассоциацию с аллелей DR4 с тяжелыми формами гнездной алопеции и ранним ее началом. Однако M. Duvic и соавт. (1991) при обследовании 98 американских пациентов не нашли значимого повышения у них частоты встречаемости DR4 и DR5. Позже в исследовании, проведенном M. Duvic и соавт. в 1995 г., с охватом 77 больных гнездной алопецией и их родственников из 29 разных семей была статистически доказана связь заболевания с генами локуса DQ или близлежащего района хромосомы. Ассоциация с локусами DQB1*03, DQB1*0301, DQB1*0401, DQB1*0502 была обнаружена и другими авторами. B. Colombe и соавт. [19], установившие при обследовании 58 больных с длительно текущими тотальными и универсальными проявлениями гнездной алопеции наиболее статистически значимые превышения частоты выявления антигенов DQB1*0301 в сравнении с контролем, подчеркивали найденную ассоциацию именно с тяжелыми формами. В то же время у больных были обнаружены аллели HLA II класса, игравшие как бы протективную роль, т.е. встречавшиеся при тяжелых формах реже, чем в контроле: DEB3 и DRw52a и DQB1*06.

   Сложилось впечатление о генетическом полиморфизме гнездной алопеции, соответствующем разной частоте "этиологических" и "протективных" (превентивных) аллелей генов тканевой совместимости при различных клинических формах этого заболевания. Таким образом, генетические детерминанты могут определять развитие легких и тяжелых форм, гены которых ассоциированы с разными аллелями HLA. Большое разнообразие клинических форм гнездной алопеции, а также этнические различия по подтипам HLA объясняют найденные различия в отношении антигенов HLA в разных группах больных.

   Генетическая гетерогенность гнездной алопеции предполагается также на основании результатов изучения полиморфизма генов антагонистов рецепторов интерлейкина 1, возможно, связанного с тяжестью гнездной алопеции. Считают, что детерминанты Km1 аллотипов легких цепей иммуноглобулинов на хромосоме 2 ассоциированы с геном, повышающим чувствительность к неаутоиммунному варианту гнездной алопеции [20]. Новые факты, указывающие на генетическую гетерогенность гнездной алопеции, продолжают накапливаться и уточняться благодаря новой технике лабораторных генетических исследований. Врачам хорошо известен клинический полиморфизм гнездной алопеции, которая может наблюдаться в виде следующих форм: локальной, лентовидной в виде короны (офиазис), субтотальной, тотальной (полное отсутствие волос на голове), универсальной (отсутствие также ресниц, бровей, частичная или полная утрата пушковых волос).

   Клинико-патогенетическая гетерогенность гнездной алопеции нашла отражение также в разделении этого заболевания на типы: обычный, атопический, прегипертензивный, смешанный [21]. Некоторые авторы выделяют дополнительно и аутоиммунный тип. Пациенты, у которых гнездная алопеция обнаруживается на фоне атопической конституции, начинают болеть в детском возрасте; болезнь продолжается в течение многих лет, часто оказывается рефрактерной к лечению. Прегипертензивный тип возникает у молодых людей, у которых вскоре обнаруживается гипертоническая болезнь; иногда некоторые ее проявления (вегетососудистая дистония, нарушения в системе церебральных сосудов, повышенное внутричерепное давление) могут присутствовать при дебюте гнездной алопеции. Об аутоиммунном типе говорят при ассоциации гнездной алопеции с другими аутоиммунными болезнями и эндокринопатиями. Обычный тип имеет наиболее легкое течение, дает ограниченные формы, нередко проявляется в виде коротких эпизодов, имеет тенденцию к спонтанному излечению.

   Эта классификация ориентирует на клинический прогноз (он лучше при локальной форме) и возможные дополнительные триггеры (в том числе роль сопутствующих заболеваний - сосудистых или иммунозависимых, прежде всего атопических и аутоиммунных), и проведение соответствующих лечебных мероприятий.

   При изучении патогенеза гнездной алопеции предлагались различные концепции, и до настоящего времени стройной цепочки патогенетических звеньев в представлении об этом заболевании еще нет. Среди концепций патогенеза гнездной алопеции особенно подчеркивались сосудистые нарушения, нейроэндокринные изменения, конституциональные особенности неврологического и психического статуса.

Нейрогенные и психогенные факторы, нейромедиаторные нарушения

   При изучении влияния стресса на манифестацию и обострение гнездной алопеции с помощью психологических тестов установлено, что пациенты с высокими показателями по шкале депрессии реагируют на стрессовые ситуации более тяжелым течением гнездной алопеции. Исследования нервно-психического статуса больных с помощью теста СМИЛ выявили у 64,54% больных с состоянием депрессии различного характера в виде снижения настроения, интеллектуальной и моторной заторможенности, астенических реакций [4]. Исследования уровня реактивной и личностной тревоги у больных гнездной алопецией по тестам Спилбергера и Кеттела выявили ипохондрические состояния, снижение внимания, памяти, социально-психологической адаптации [22, 23].

   Другие авторы особое внимание обращали на неврологические и вегетативные расстройства. Изучение клинических нарушений нервной системы и отклонений инструментальных показателей (ЭЭГ, РЭГ, ЭхоКГ) выявило полиморфную органическую симптоматику органо-функционального характера у 97,3% детей, страдающих различными формами гнездной алопеции. На основании результатов клинико-инструментального обследования установлена прямая зависимость тяжести гнездной алопеции от выраженности вегетативно-трофических и вегетативно-сосудистых нарушений, а кроме того зависимость тяжести гнездной алопеции от выявлявшихся церебральных или цереброспинальных органических расстройств [24].

   Исследования функционального состояния сосудов головного мозга с помощью РЭГ у большинства больных гнездной алопецией выявляли существенное снижение эластичности сосудистой стенки церебральных сосудов, дистонию с преобладанием гипотонуса, расширение желудочков мозга, нарушение венозного оттока с последующей внутричерепной гипертензией, изменение уровня артериального кровенаполнения, повышение периферического сопротивления [23 - 25].

   Некоторые авторы подчеркивали симпатико-адреналовый характер вегетативных сдвигов у больных гнездной алопецией [22]. Предполагалось, что симпатические импульсы вызывают обильный выброс медиаторов в межклеточное пространство в очагах поражения с последующим истощением запасов тканевого норадреналина и невозможностью осуществления его медиаторной функции. О.В. Кандалова [26] считала, что нарушения катехоламиновой медиации ведут к изменению архитектоники вегетатиных волокон, и это морфологически подтверждалось на ее материале уменьшением числа нервных приборов в сочетании с выраженной дезорганизацией адренергических сплетений и дистрофическими изменениями симпатических терминалей. Автор полагала, что такие изменения ведут к нейродистрофии с нарушением трофики тканей в очагах алопеции.

   J. Gay Prieto и соавт. находили при электронно-микроскопическом изучении нервных волокон дегенеративные изменения у больных гнездной алопецией. W. Homman, W. Hofer отмечали, что 67% из 428 очагов обследования у 134 больных были в зоне второго шейного нерва, и допускали возможную связь распределения очагов поражения волос с их иннервацией. Известна также методика лечения гнездной алопеции новокаиновыми блокадами анатомических точек выхода поверхностных нервов головы, осуществляющих иннервацию очагов алопеции.

   Н.В. Минасян [27] указывала на возможную роль недостаточности опиатной системы мозга в патогенезе гнездной алопеции, которая является составляющей пептидергической сигнальной системы, осуществляющей гормональную, медиаторную и модуляторную функции организма [28]. Опиатная система представляет собой комплекс опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов, расположенных в ЦНС и во многих органах и тканях, в том числе и в коже. Изучая методом радиоиммунологического анализа состояние опиатной системы головного мозга у больных гнездной алопецией, автор выявила зависимость уровня нейропептидов в крови от длительности заболевания. Наиболее значительно (в 2 раза и более) снижалось количество лейэнкефалина у больных с длительностью заболевания от 3 лет и более. У больных с различными формами гнездной алопеции были нарушены количественные соотношения отдельных нейропептидов.

Микроциркуляторные и гемореологические факторы

   В ряде исследований придавали большое значение обнаруженным нарушениям микроциркуляции в патологии гнездной алопеции [4, 25, 29]. Отмечавшиеся функциональные микроциркуляторные изменения сосудистого русла проявлялись в виде замедления кровотока, резкого спазма артериол, прекапилляров, извилистости посткапиллярного звена, снижения количества функционирующих капилляров. Характер патологических изменений микрососудистого русла отражал тяжесть клинической формы алопеции. Термографические исследования в очагах поражения и в отдаленных от них участках выявили у 95,8% больных гнездной алопецией нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся перикапиллярным отеком, повышенной сосудистой проницаемостью, уменьшением числа капилляров [4]. У больных находили выраженные нарушения региональной гемодинамики и транскапиллярного обмена кислорода [25]. Установлено важное значение изменений реологических и коагулологических свойств крови. У больных гнездной алопецией обнаруживали усиление агрегационных свойств крови и сыворотки, уменьшение деформируемости эритроцитов, признаки синдрома повышенной вязкости крови. Наряду с активацией прокоагулянтного звена гемостаза отмечалась депрессия фибринолитической системы крови. Найденные изменения автор рассматривала в рамках подострой субклинической формы диссеминированного внутрисосудистого микросвертывания и полагала, что эти изменения в микрососудах при протекании крови повышенной вязкости с образованием микроагрегатов относятся к факторам развития гнездной алопеции [29].

Эндокринные нарушения

   У больных гнездной алопецией отмечали изменения лабораторных показателей функции коры надпочечников, щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарной системы. Ю.К. Скрипкин, И.Н. Винокуров [30] указывали на тенденцию к снижению глюкокортикоидной и андрогенной функций коры надпочечников. В.М. Ундрицов [22] отмечал нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, проявлявшиеся снижением уровня тропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и пролактина). В.И. Кулагин [4] находил функциональные изменения в системе гипофиз - щитовидная железа, характеризовавшиеся снижением уровня соматотропного гормона в плазме крови и метаболизма трийодтиронина и тироксина в тканях при неизмененной выработке гипофизом тиреотропного гормона.

Иммунопатогенез

   В последние десятилетия стало накапливаться все больше фактов, свидетельствующих о важной роли иммунных нарушений в патогенезе гнездной алопеции. Эти факты были получены на основе клинических наблюдений, изучения экспериментальных моделей на животных, показателей системного и местного иммунитета и патоморфологических исследований биоптатов кожи головы у больных гнездной алопецией.

   Клинические наблюдения. Гнездную алопецию обнаруживали у 30% пациентов, страдающих аутоиммунной полиэндокринопатией с идиопатическим гипопаратиреоидизмом и хроническим кожно-слизистым кандидозом [8]. Неоднократно сообщалось о взаимосвязи гнездной алопецией и тиреоидита Хашимото, тяжелой миастении, диабета и других аутоиммунных заболеваний. В зависимости от используемых критериев разные авторы сообщают об атопических заболеваниях у 20 - 50% пациентов с гнездным облысением [15].

   Более доказательными в отношении иммунной теории патогенеза гнездной алопеции являются успешные результаты иммуносупрессивного лечения гнездной алопеции циклоспорином и системными кортикостероидами.

   Гуморальный иммунитет. В периферической крови у некоторых больных гнездной алопецией обнаруживали антитела к тиреоглобулину, обкладочным клеткам, клеткам надпочечников, клеткам щитовидной железы и гладкомышечным клеткам, антиядерные антитела и ревматоидный фактор. Эти находки давали повод для предположений о какой-либо связи гнездной алопеции с аутоиммунными процессами, но первые более конкретные указания на возможность аутоиммунных механизмов гнездной алопеции получены в последние годы с появлением новых фактов об аутоантителах непосредственно к волосяным фолликулам. D. Tobin и соавт. [31] при обследовании двух групп больных гнездной алопецией почти у всех (у 90 - 100%) обнаруживали антитела к волосяным фолликулам в отличие от лиц контрольной группы (у 37 и 44%), причем уровень выявленных антител у больных гнездной алопецией был значительно выше, чем у лиц контрольной группы. Было обнаружено несколько различных аутоантител к нескольким антигенам волосяных фолликулов. Эти антитела относились к классам IgM и IgG.

   K. McElwee и соавт. [32] в экспериментальных исследованиях на безволосых крысах, использованных в качестве модели гнездной алопеции, выявляли аутоантитела класса IgM к тканям-мишеням внутреннего волосяного влагалища, кутикулы и коркового слоя волоса. Объясняет ли этот факт выпадение волос? А. Gilhar и соавт. [33] в исследованиях с пассивным переносом сыворотки больных гнездной алопецией безволосым мышам не наблюдали ингибирования роста волос в трансплантатах кожи человека, взятой из волосистой части головы. Авторы полагали, что это говорит об отсутствии в крови основных патогенетических факторов, вызывающих гнездную алопецию. C. Perret и соавт. антитела к клеткам волосяного матрикса не обнаруживали.

Клеточный системный иммунитет

   При изучении циркулирующих лимфоцитов в крови у больных обнаруживали снижение реактивности лимфоцитов, бласттрансформации на фитогемагглютинин, уменьшение числа T-лимфоцитов, в том числе "интерактивных" T-клеток, способных формировать розетки с лимфобластными B-клетками [4, 14]. B.B.J. Maуewski и соавт. [34] отмечали повышение иммунорегуляторного индекса T-хелперы/T-супрессоры. Наблюдалась связь снижения числа T-лимфоцитов с активностью гнездной алопеции. В то же время другие авторы находили у больных нормальный уровень циркулирующих Т-лимфоцитов.

   Определение числа аутореактивных Т-клеток, способных пролиферировать в ответ на аутоиммунные мононуклеары периферической крови при отсутствии экзогенного антигена, показало, что в коже волосистой части головы их больше, чем в крови. Отмечалось уменьшение в крови числа естественных киллеров - NK-клеток и повышение спонтанной клеточно-опосредованной цитотоксичности.

Регионарная патология

   Клиническая картина свидетельствует о том, что формирование волоса из клеток матрикса прерывается с образованием дистрофических волос, волос в форме восклицательного знака и увеличением доли телогеновых волос. Высказывалось мнение, что рост очага облысения начинается с одной точки, где фолликулы преждевременно вступают в фазу катагена и телогена, а далее из этой точки процесс распространяется концентрически по периферии, и вокруг очага полного облысения образуется зона расшатанных волос; в некоторых менее поврежденных фолликулах, остающихся в фазе анагена, продолжается рост дистрофических волос. В биоптатах из очагов поражения находят уменьшенные фолликулы, соответствующие IV фазе анагена или стадиям катагена и телогена. Не исключается удлинение телогенового цикла с персистенцией поздней стадии телогена в зародышевом эпителии. Этот процесс может возникать после повреждения матрикса с развитием аномальных иммунных феноменов, нарушением нормальной рецепции специфических регуляторных воздействий из сосочковой мезенхимы. Это может приводить к тому, что нормальной конверсии волосяного фолликула из телогенового цикла в анагеновый не происходит. Однако рефрактерность эпителия матрикса и наружного волосяного влагалища к сигналам, поступающим из сосочка, при этом заболевании непостоянна. При лечении или спонтанном улучшении состояния даже после многих лет болезни может восстанавливаться процесс конверсии телогенового фолликула в анагеновый.

   Патологические изменения в корне волоса и нарушение конверсии в волосяных фолликулах, вероятно, можно связать с повышением апоптоза в недифференцированных плюрипотентных клетках матрикса нижней части волосяной луковицы. Апоптоз - это программированная гибель клеток. Он так же, как и митоз, регулирует тканевый гомеостаз и происходит в нормальной ткани, где имеются быстро делящиеся клетки. В патологических условиях он может быть повышен или понижен. Y. Narisawa и соавт. [35] в коже здорового скальпа обнаружили апоптотические карманоподобные структуры в зоне луковицы наружных волосяных влагалищ в 15% анагеновых терминальных волосяных фоликулов. Повышение апоптоза в корне волоса у больных гнездной алопецией, вероятно, связано с аутоиммунным процессом; важными триггерами апоптоза являются гипоксия, которая может усиливаться при нарушении микроциркуляции, повышении вязкости крови, а также продукты перекисного окисления липидов, действие ряда цитокинов, нейрогормонов, токсинов и т.д.

   Как известно, в клетках имеются гены, кодирующие белки, индуцирующие (ген p53) и ингибирующие (ген Bcl-2) апоптоз. Измененный апоптотический процесс может быть связан с генетическим кодированием, активацией или торможением этих генов. Кроме этого, специфическая модуляция апоптоза осуществляется в ответ на цитокины, контакты клеток с межклеточным веществом. В эпителии волосяных фолликулов у больных гнездной алопецией находят повышенное количество Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, продуцирующих цитокины, которые не только способствуют выживанию клеток, но и индуцируют их гибель. Некоторые Т-клетки становятся аутотоксичными и действуют против антигенов кератиноцитов.

   Гистологическая картина гнездной алопеции свидетельствует об иммунопатологическом процессе. Гистологическим признаком заболевания является скопление лимфоцитов вокруг луковицы. Инфильтрат особенно выражен в активной фазе гнездной алопеции. При длительно существующей болезни обнаруживаются менее плотные лимфоцитарные инфильтраты. Анализ с помощью моноклональных антител показал, что 90% этих лимфоцитов являются Т-клетками. Олигоклональный Т-лимфоцитарный инфильтрат состоит преимущественно из CD4-положительных клеток при соотношении CD4/CD8, равном примерно 4:1.

   В патологическом процессе участвуют клетки Лангерганса. У здоровых лиц клетки Лангерганса обнаруживаются только в инфундибулярной части волосяных фолликулов. Ниже точки прикрепления m. arrektor pili и особенно в интрабульбарной и перибульбарной областях клеток Лангерганса обнаружить не удается. Однако при гнездной алопеции в пограничной области между матриксом волоса и сосочком, а также в перибульбарных инфильтратах, непосредственно примыкающих к луковице волоса, выявляются значительные количества дендритных клеток Лангерганса уже на ранней стадии заболевания.

   Еще более значимым доказательством иммунного механизма гнездной алопеции является повышенная экспрессия тканевых антигенов HLA I и II классов (DR и DQ) в клетках матрикса волосяных фолликулов. В нормальных волосяных фолликулах только в наружной части эпителиального влагалища корня волоса поверхностного отдела и перешейка обнаруживается экспрессия значительных количеств HLA-A, B, C антигенов. В субинфундибулярной части волосяных фолликулов, включая матрикс, лишь изредка выявляется экспрессия антигенов I и II классов. В отличие от этого при гнездной алопеции в клетках матрикса волосяной луковицы обнаруживается экспрессия антигенов гистосовместимости не только I класса (HLA-A, B, C), но и II класса (HLA-DR и -DQ). Аномальная экспрессия HLA-A, B, C и -DR антигенов, а при длительно текущем процессе и HLA-DQ обнаруживалась и в эпителии субинфундибулярной части. Аномальная экспрессия антигенов I класса основного комплекса гистосовместимости является важным условием специфического взаимодействия цитотоксических Т-лимфоцитов с эпителием матрикса волос; она может рассматриваться как подтверждение аутоиммунного патогенеза гнездной алопеции. То же относится и к аномальной экспрессии антигенов II класса на эпителиальных клетках, поскольку известно, что эпителиальные клетки имеют тенденцию к экспрессии детерминант HLA-DR в тех случаях, когда они становятся мишенью аллоиммунных реакций, например при отторжении трансплантата, в состоянии "трансплантат против хозяина" или при воспалении. Возможно, что экспрессия тканевых антигенов II класса является вторичным феноменом в патогенезе при гнездной алопеции.

   Предполагается, что за мононуклеарной инфильтрацией следует экспрессия антигенов II класса, которая, возможно, индуцируется местными процессами, связанными с действием -интерферона, высвобождающегося из Т-клеточного инфильтрата, и фактора некроза опухоли (ФНО-). A. Gillhar и соавт. [36] сообщали, что внутривенное введение -интерферона безволосым мышам с трансплантатом от больных гнездной алопецией повышало число интерфолликулярных клеток Лангерганса в трансплантате с волосами. По мнению A. Tosti [37], цитокины ФНО-, интерлейкины ИЛ-1 и ИЛ-1, являясь ингибиторами роста в волосяном фолликуле, имеют отношение к патогенезу гнездной алопеции.

   U. Wollina и соавт. [38], изучая трансформирующий фактор роста- (ТФР-) и рецепторы к нему в клетках волосяных фолликулов у мышей, обнаружили явления, на основе которых выдвинули гипотезу о регулирующей роли ТФР-1 в росте наружного волосяного влагалища и действии его как ингибитора в анагеново-катагеновой фазе нормально развивающегося волоса. В то же время A. Offidani и соавт. [39] находили в эпителии волосяных фолликулов и эндотелиальных клетках ТФР- только у больных гнездной алопецией в отличие от образцов, взятых у контрольных лиц. На этом основании они предположили, что ТФР- играет роль в деградации волосяного матрикса, а также способствует стимуляции и скоплению воспалительных клеток вокруг фолликула с дальнейшим выпадением волос.

Вопросы и тесты для самостоятельного обучения и контроля

1. Гнездная алопеция является:
А. Моногенным дефектом
Б. Мультифакториальным дерматозом
В. Приобретенным заболеванием

2. Наследственную природу гнездной алопеции подтверждают следующие наблюдения, кроме:
А. Семейного накопления аналогичного поражения
Б. Высокая частота идентичного заболевания у однояйцевых близнецов
В. Связь с генетическими детерминантами тканевых антигенов
Г. Сцепленное с полом наследование

3. Клиническая гетерогенность гнездной алопеции проявляется:
А. В разнообразии клинических форм
Б. В различии типов течения заболевания
В. В различной связи с другими конституциональными факторами (атопическая конституция, соматические аутоиммунные болезни, эссенциальная гипертония)
Г. Все перечисленное верно

4. Какие факторы в настоящее время относят к центральным патогенетическим механизмам гнездной алопеции?
А. Психические отклонения
Б. Неврологические нарушения
В. Иммунопатологические процессы
Г. Метаболические дефекты
Д. Инфекционные процессы

5. Основной причиной гнездной алопеции считают:
А. Иммунные нарушения
Б. Неправильный уход за волосами
В. Патологию антенатального развития
Г. Наследственные нарушения синтеза кератина
Д. Гиперандрогению
Е. Физическую травму

6. Иммунопатогенез гнездной алопеции связан:
А. С высоким уровнем IgE
Б. С активацией Т-хелперов и накоплением их вокруг волосяных фолликулов
В. С иммунодефицитом
Г. С циркуляцией и депозитами иммунных комплексов

7. Обнаруживали ли у некоторых больных в крови аутоантитела к волосяным структурам?
А. Да
Б. Нет

8. Как действуют цитокины цитотоксических лимфоцитов на корень волоса?
А. Повышают апоптоз (гибель клеток)
Б. Способствуют переходу в телогеновую фазу
В. Вызывают дистрофические изменения
Г. Все перечисленное верно

9. Усиливают гибель клеток матрикса волосяной луковицы при возникновении местного иммунопатологического процесса факторы, кроме:
А. Повышения вязкости крови
Б. Продуктов перекисного окисления липидов
В. Гипоксии
Г. Неправильного ухода за волосами

Ответы: 1 - Б; 2 - Г; 3 - Г; 4 - В; 5 - А; 6 - Б; 7 - А; 8 - Г; 9 - Г.

Вестник дерматологии и венерологии, N 5-1998, стр. 67-73.

Литература

1. Muller S.A., Winkelmann R.K. Alopecia areata: an evaluation of 736 patients. Arch Dermatol 1963;88:290 - 297.

2. Olivetti L., Bubola D. Observazioni kliniche su 160 Casi de Area Celci. Giornale Italiano de Dermatol 1965;106:376.

3. Aranjo B., Baptista P. Algunas consideracions sobre 300 casos de pelada. Traballos da sociedad Portugesa de Dermatologica 1967;25:135.

4. Кулагин В.И. Современные особенности клиники. Нейроэндокринные, сосудистые, иммунные механизмы патогенеза гнездной алопеции и дифференцированные методы терапии больных: Дис. ... д-ра мед.наук. М 1992.

5. Sandler D.N., Bergfeld W.F., Krakauer R.S. Alopecia areata: An inheritedautoimmune disease. In: Hair, Trace Elements and Human Illness. Eds. A.C. Brown, R.G. Grounse. New York:Praeger 1980;343.

6. Стивенсон А., Дэвисон Б. Медико-генетическое консультирование. Пер. с англ. М:Мир 1972.

7. Шахнес И.Е., Дмитриенко Л.И. К вопросу о семейной алопеции у близнецов. В кн.: Генетические факторы в дерматологии. М 1977;57 - 60.

8. Stankler L. Synchronous alopecia areata in two siblings: a possible viral aetiology. Lancet 1979;1:1303 - 1304.

9. Wolf D., Wulf R. Simultaneous alopecia areata in two siblings. J Am Acad Dermatol 1984;11:897 - 898.

10. Cole G.W., Herzlinger D. Alopecia universalis in identifical twins. Int J Dermatol 1984;23:283.

11. Van der Steen P., Traupe H., Happle R. et al. The genetik risk for alopecia areata in first degree relatives of severely affected patients. Acta Dermatol Venereol (Stockh) 1992;72:373 - 375.

12. Scerri L., Pace I.L. Identical twins with identical alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1992;27:766 - 767.

13. Cunliffe W.J., Hall R., Newell D.J. et al. Thirooid disease and autoimmunity. Br J Dermatol 1968;80:135 - 139.

14. Friedmann P.S. Alopecia areata and autoimmunity. Br J Dermatol 1981;105:153 - 157.

15. Shelow W.V., Еdwards Y.E., Koo J.I. Profile of alopecia areata: a questionaire analysis of patients and family. Br J Dermatol 1992;31:186 - 189.

16. Kianto U., Reunala T., Karwonen J. et al. HLA-B12 in alopecia areata. Arch Dermatol 1977;113:1716.

17. Авербах Е.В. Фотохимиотерапия больных очаговой алопецией. Клинико-иммунологическое, иммуногенетическое исследование: Дис. ... канд.мед.наук. М 1985.

18. Orecchia G., Belvedere M.C., Martinetti M. et al. Human leukocyte antigen region involvement in the genetik predispostion to alopecia areata. Dermatologica 1987;175:10 - 14.

19. Colombe B.W., Price V., Khoury E.L., Low C.D. HLA class alleles in long-standing alopecia totalis/alopecia universalis and long standing patchy alopecia differentiate these two clinical groups. J Invest Dermatol 1995;104:4S - 6S.

&