Транскраниальная динамическая магнитотерапия (ТДМТ) в комплексном лечении псориаза.

    Представлены результаты изучения адаптогенного действия транскраниальной динамической магнитотерапии (ТДМТ) в комплексном лечении больных с распространенными формами вульгарного и экссудативного псориаза.

Введение

Псориаз — хроническое воспалительное заболевание кожи, патогенез которого связан с нарушениями в системе гомеостаза, и в первую очередь с иммунными [17, 23].

   Помимо иммунных нарушений, в патогенезе псориаза играют роль такие факторы, как повышение активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) [30], вегетативные расстройства [34] и психоэмоциональные нарушения, объединяемые общим термином "дезадаптация" [29]. Реактивная и личностная тревожность у больных, страдающих псориазом, повышена [14], При этом перестройка ЦНС по тревожному типу способствует разбалансировке основных медиаторных систем [16, 22] и усиливает дезадаптацию. В качестве системной терапии в зависимости от клинической формы, распространенности, типа и стадии псориатического процесса применяют детоксикационную терапию, гепатопротекторы, иммуномодуляторы, цитостатики, нестероидные противовоспалительные и кортикостероидные средства, а также ретиноиды, витамины и симптоматические препараты [11, 15]. Из физиотерапевтических методов активно используются ультрафиолетовое [36, 37] и лазерное [24] излучение местно на область кожного воспаления. Учитывая мультифакторный характер процесса и важную роль регуляторных структур ЦНС в восстановлении гомеостаза при псориазе, полагаем обоснованным применение физических факторов центрального действия. Наиболее оправданным из них является низкоинтенсивная транскраниальная динамическая магнитотерапия (ТДМТ). 

   Магнитное поле достаточно глубоко проникает в ткани мозга и может оказывать непосредственное воздействие на его регулирующие структуры, являясь при этом природным, наиболее мягким и физиологичным агентом. Динамичный (бегущий) характер поля наиболее биоадаптирован к процессам в живом организме и известен как обладающий наибольшей биологической активностью [33]. ТДМТ можно рассматривать как вариант общей магнитотерапии с присущим ей синхронизирующим воздействием при разбалансировке взаимодействия различных систем организма [31]. При использовании ТДМТ в лечении больных хламидийным простатитом отмечена тенденция к нормализации показателей иммунитета [8]. Есть данные об улучшении вегетативного статуса, параметров липидного обмена и ряда других показателей гомеостаза при нейроэндокринных заболеваниях [3, 25]. Все это дает достаточно оснований для исследования эффективности включения ТДМТ в комплекс лечения пациентов, страдающих псориазом. Цель работы — изучение динамики ряда клинических показателей и параметров гомеостаза при использовании ТДМТ в комплексной терапии псориаза. 

Материалы и методы

   Обследованы 48 больных (30 мужчин и 18 женщин), страдающих псориазом, в возрасте от 32 до 65 лет. Из них у 34 (70,8%) диагностирована распространенная форма вульгарного псориаза, у 14 (29,1%) — экссудативная. Давность заболевания составила от 2 до 38 лет. У 6 (12,5%) пациентов диагностирован псориатический артрит. Среди субъективных ощущений у 36 (75%) больных преобладал зуд, у 17 (35,4%) — чувство стягивания кожи в области очагов поражения, у 9 (18,7%) — чувство озноба, у 8 (16,6%) — боли в области крупных суставов. Кроме того, у 21 (43,7%) наблюдались выраженные проявления вегетососудистой дистонии с жалобами на метеозависимость, нарушение потоотделения. При обследовании зарегистрированы стойкий (более 10 мин) дермографизм, длительный период восстановления в пробе с физической нагрузкой, колебания артериального давления в период осмотра превышали 20 мм рт. ст. Сопутствующие заболевания выявлены у 23 (47,9%) больных, в том числе хронический гастродуоденит — у 9 (18,7%), хронический холецисто- панкреатит — у 8 (16,6%), мочекаменная болезнь — 5 (10,4%), ожирение — у 12 (25%), сахарный диабет — у 4 (8,3%), гипертоническая болезнь — у 6 (12,5%), хронические заболевания урогенитального тракта (простатит, аднексит, кольпит и др.) — у 7 (14,5%). Независимо от отягощающих факторов у 38 (79,1%) пациентов обострения возникали в осенне - зимний период и были связаны с переохлаждениями или интеркуррентными инфекциями. В течение года у 17 (35,4%) больных случалось 2—3 обострения. Критерии включения в исследование: наличие стадии обострения псориатического процесса при отсутствии обострения со стороны сопутствующих заболеваний, отсутствие очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес и др.). 

   В исследовании не участвовали те, кто принимал гормональные или антиоксидантные препараты менее чем за 3 мес до его начала. В зависимости от получаемой терапии пациентов разделили на две рандомизированные группы. В основную группу вошли 24 больных, которым на фоне традиционного лечения (детоксиканты, десенсибилизаторы, нестероидные противовоспалительные и седативные препараты, витамины, гепатопротекторы, серно-салициловые и другие мази) проводили ТДМТ с помощью приставки "Оголовье" к магнитотерапевтическому с бегущим магнитным полем аппарату "АМО - АТОС" ("АМУС - 01-Интрамаг") (регистрационное удостоверение № 29/10071001/3132 - 02) (производство ООО "ТРИМА", Саратов). Приставка выполнена в виде шлема с двумя терминалами бегущего магнитного поля, ориентированными битемпорально, что обеспечивает движение поля от височных долей к затылочной области. Индукция поля на излучающих поверхностях терминалов 45 мТл, частота модуляции (скорость перемещения поля) менялась от сеанса к сеансу в диапазоне 1 — 15 Гц во избежание привыкания к воздействию. Данный частотный диапазон обоснован более быстрым формированием ответной реакции организма при воздействии на частотах вблизи нормального функционирования его основных систем. В данном случае сердечно - сосудистой (1 — 2 Гц) и α-ритма ЦНС (8—12 Гц) [10, 32].

   Процедуры проводили в положении лежа с экспозицией 10—15 мин. Курс лечения состоял из 12—15 ежедневных процедур. На последних 4 сеансах использовали режим "стохас" (включение источников поля по случайному закону) при постепенном уменьшении экспозиции до 5 мин. Части (п = 15) больных с регулярными ежегодными обострениями назначили повторный курс через 7—8 мес с последующим наблюдением в течение года . В контрольную группу вошли 24 пациента, которые получали традиционную терапию и плацебо- процедуры ТДМТ с отключенными терминалами. Эффективность лечения оценивали по динамике PASI (Psoriasis Area and Severity Index), который рассчитывали без учета поражения волосистой части головы, а также по количеству больных, достигших клинической ремиссии, значительного улучшения, улучшения или не имевших должного эффекта. Клинической ремиссией считали полное разрешение очагов поражения или уменьшение PASI на 75% и более исходного. Значительное улучшение констатировали при уменьшении индекса на 50 — 75%, улучшение — на 25 — 49%, отсутствие эффекта — при менее 25%.

   Адаптационные механизмы при псориазе нарушены в разной степени, зависят от фазы и динамики патологического процесса, индивидуальных особенностей гомеостатических систем. С этой точки зрения важно иметь комплексную оценку различных гомеостатических показателей. У наших больных проводили оценку состояния иммунной системы и вегетативной нервной (ВНС), системы ПОЛ и симпатико-адреналовой системы как индикатора оксидантного стресса. Инфильтрирующие кожу Т - лимфоциты и клетки моноцитарно-макрофагальной системы вырабатывают противовоспалительные цитокины, вызывающие гиперпролиферацию и нарушение дифференцировки кератиноцитов. Динамика воспалительного процесса определяется соотношением активированных CD4 + - и С D8 + С учетом этого состояние иммунной системы оценивали по уровням CD4 - лимфоцитов [13, 28]. Ключевую роль в развитии псориаза играет фактор некроза опухоли α (ФНОα) [18]. Он индуцирует экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках и кератиноцитах, синтез противовоспалительных цитокинов Т - клетками и макрофагами. Противовоспалительные цитокины, включая ФНО α, влияют на психическое состояние больных и способны вызывать тревогу, нарушение сна, снижать активность, настроение, память [21, 23]. Главными медиаторами развития воспаления и всего комплекса острофазного ответа наряду с ФНО α являются интерлейкин (ИЛ)-1 и интерферон (ИНФ) - γ [27, 35]. От них зависят интенсивность и продолжительность воспалительного процесса [20]. ИЛ-4 участвует в дифференцировке Т- и В- лимфоцитов, созревании тучных клеток. + Т - хелперных и CD8 + Известно о том, что показатели клеточного звена иммунитета и уровень цитокинов находятся в Т-цитотоксических лимфоцитов в периферической крови путем проточной цитофлюориметрии [ 26]. Содержание ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНО α и ИНФ-γ в сыворотке крови определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа, используя коммерческие наборы ООО "Цитокин" (Санкт - Петербург). 

   Известно о том, что показатели клеточного звена иммунитета и уровень цитокинов находятся в зависимости от пусковых и модулирующих влияний нейромедиаторов ВНС, которые являются эндогенным фактором патологического процесса и влияют на течение различных заболеваний [7]. Состояние ВНС оценивали с помощью кардиоинтервалографии (КИГ): исходный вегетативный тонус — по индексу напряжения в горизонтальном положении; вегетативную реактивность — по соотношению индекса напряжения в вертикальном и горизонтальном положении; активность подкорковых нервных центров (АПНЦ) — по данным спектрального анализа [2]. По результатам КИГ определяли общую мощность спектра, долю в спектре высокочастотных, низкочастотных и очень низкочастотных колебаний как маркер уровня адаптационных резервов [6]. Активность системы ПОЛ изучали по содержанию малонового диальдегида (МД) и активности каталазы в эритроцитах периферической крови. Уровень МД в гемолизате эритроцитов определяли в тесте с тиобарбитуровой кислотой [1]. Активность каталазы — по скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси с внесением биологического материала, содержащего ферменты [12]. Состояние симпатико-адреналовой системы оценивали по экскреции норадреналина с суточной мочой. Уровень кортизола определяли иммуноферментным методом при взятии крови в фазу максимальной секреторной активности (8 ч утра) при обеспечении у больных режима дня, приема пищи по единой диете и режима физических нагрузок [9]. Психологическое состояние больных оценивалось с помощью опросника САН (самочувствие, активность, настроение). Все исследования проводили до лечения и через 1 мес после его окончания. Уровень норадреналина и кортизола дополнительно контролировали через 4—5 дней от начала терапии с целью выявления фазы срочного стресса как необходимого перехода к долговременной адаптации [5]. Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Statistika и t- критерия Стьюдента. 

Результаты

   При наблюдении за больными в процессе лечения выявили различие в сроках разрешения и стабилизации кожного процесса. Так, в основной группе уплощение папул и бляшек происходило в среднем на 9,3 + 1,8 - е сутки, в контрольной группе — на 13,6 + 1,6-е сут ки, т. е. в среднем на 4,3 дня быстрее. Начало исчезновения высыпных элементов наступало в основной группе на 18,4 ± 1,3 - е су - тки, в контрольной — на 25,8 + 2,3-е сутки. Результаты по PASI, полученные при последнем обследовании (табл. 1), свидетельствуют о превышении показателей в основной группе над таковыми в контрольной. Так, при вульгарном псориазе суммарное превышение по количеству больных с клиническим излечением и значительным улучшением составило 29,4% (р < 0,05), в случае экссудативного — 14,3% (р = 0,13). При этом без эффекта в основной группе лечились 4,1% больных, в контрольной — 16,6%. Клиническая эффективность в основной группе составила в целом 91,6%, в контрольной — 79,1%. Особенно заметна разница между основной и контрольной группами по такому критерию, как клиническое излечение (редукция PASI 75%), — 25 и 12,5% соответственно, что согласуется с результатами анкетирования по опроснику САН (табл. 2). В основной группе все три показателя (самочувствие, активность, настроение) достоверно повысились на 20; 12,5 и 25% соответственно против 8; 8,5 и 12,5% в контроле. Более низкий процент повышения активности пациентов можно объяснить некоторым седативным и гипотензивным действием ТДМТ. Эти же особенности магнитотерапии обнадеживают в плане коррекции психовегетативных и психосоматических нарушений при псориазе. Более объективные результаты в этом смысле дает анализ ритмограммы больных с помощью КИГ. На фоне проводимой ТДМТ улучшался вегетативный статус пациентов. Так, если до лечения (рис. 1) преобладающей вегетативной регуляцией являлась ваготония (58,5 и 62,5%), то после лечения зафиксировано перераспределение в вегетативном статусе в пользу нормотонии (эйтонии). При этом в основной группе количество больных с эйтонией достоверно увеличилось на 25% (р < 0,05), а в контрольной — на 12,2%. Из общего числа первоначально обследованных больных в обеих группах только 17 (35,4%) имели нормальную АПНЦ, а 28 (58,3%) — ослабленную. В результате проведенного лечения количество пациентов с нормальной АПНЦ увеличилось на 20,8% в основной группе и на 8,3% — в контрольной. У этих же больных основной группы доля очень низкочастотных колебаний в спектре снизилась с 35,3 ±2,1 до 16,4 ± 1,6% (р < 0,05), а доля низкочастотных колебаний увеличилась с 2 0,3 ± 2,2 до 35,2 ± 3,1% (р < 0,05). Это свидетельствует о повышении адаптационно-компенсаторных реакций в ответ на воздействие ТДМТ.

   Тесная связь ВНС с иммунной прослеживается в результатах определения доли CD4 + и CD8 + Как видно из табл. 3, до начала терапии у пациентов обеих групп содержание субпопуляций Т- хелперов в крови достоверно ниже, чем у здоровых, что приводит к снижению иммунорегуляторного индекса (CD4 Т-лимфоцитов и цитокинового профиля у больных псориазом и практически здоровых лиц (табл. 3). + /CD8 + ). При лечении с использованием ТДМТ он увеличился в 1,27 раза, приблизившись к нормативным значениям, в контроле — только в 1,06 раза. Имеющие место сдвиги параметров клеточного иммунитета носят, вероятно, компенсаторный характер и являются следствием усиления функциональной активности мононуклеарной системы (гиперпродукция ИЛ-lβ, ФНО α, ИЛ - 4) на фоне дисфункционального состояния интерфероновой системы (ИНФ-γ). Существенная коррекция цитокинового профиля, наблюдаемая в основной группе, свидетельствует об иммунорегуляторном действии ТДМТ. При этом регресс гиперпродукции ФНО α составил 1,6 раза против 1,25 раза в контрольной группе.

   При изучении влияния ТДМТ на процессы ПОЛ (перекисное окисление липидов, вызывающее обострение большинства межклеточных взаимодействий) установлено, что в стадии обострения псориатического процесса выраженность его проявлений сопровождается различной степенью повышения активности ферментов системы ПОЛ. Так, уровень МД составил в среднем 1215 ± 178,1 мкмоль/л, но достигал 1315 ± 142,8 мкмоль/л при псориатическом артрите. При ремиссии, наступавшей после лечения, наблюдалось снижение активности МД и содержания каталазы (табл. 4 ). В основной группе эти показатели снизились в 1,4 и 2,3 раза соответственно против в 1,17 и 1,5 раза в контроле. Усиление процессов ПОЛ при обострении псориаза свидетельствует о гипоксии организма, сопровождающей синдром эндогенной интоксикации, поэтому обратный процесс ослабления ПОЛ при участии ТДМТ позволяет говорить о ее антигипоксическом действии. Это подтверждается известным свойством магнитного поля повышать парциальное давление кислорода и улучшать микроциркуляцию [4, 19]. Повышение содержания каталазы, одного из антиокислительных ферментов, можно рассматривать как приспособительную реакцию организма в ответ на усиление процессов ПОЛ при обострении заболевания.Есть основания предполагать, что в начале курса ТДМТ уровень каталазы дополнительно повышается как стресс - реакция на раздражитель полевым воздействием и за счет этого быстрее купирует синдром эндогенной интоксикации.

   Более отчетливо фазу срочного стресса как закономерный переход к адаптации наблюдали по экскреции норадреналина в суточной моче и кортизола в плазме крови. Исходные значения этих параметров в основной группе составили 165,8 ± 4,7 и 689,2 ± 35,2 моль/л соответственно, спустя 4—5 сеансов ТДМТ они повысились до 198,2 ± 5,4 и 726,5 ± 31,8 моль/л (р < 0,05), а спустя месяц после курса лечения снизились до 106,2 ± 4,4 и 522,1 ± 30,2 моль/л (р < 0,05), т. е. в 1,56 и 1,32 раза. В контрольной группе фазы повышения данных показателей не отмечено, а конечные значения недостоверно отличались от исходных — в 1,22 и 1,05 раза соответственно (р > 0,05). Динамика содержания стрессовых гормонов в основной группе позволяет оценивать ТДМТ как раздражитель, формирующий в конечном счете адекватную адаптационную реакцию со стабилизацией симпатико-адреналовой системы и ВНС.

   Отдаленные результаты наблюдений за 30 больными (15 из основной группы и 15 — из контроля) с регистрацией количества обострений в течение года (рис. 2) подтверждают адаптогенные свойства ТДМТ, благодаря которым происходит повышение компенсаторно-приспособительных реакций при псориазе. Так, количество обострений в обеих группах существенно различается на протяжении 3—5 мес после лечения. В основной группе оно в 1,5—2 раза меньше, чем в контрольной. Снижение количества обострений с 6—8-го календарного месяца связано с известной стабилизацией псориатического процесса в летний период, а дальнейший рост обострений — с осенне-зимним временем года. Проведение повторного (профилактического) курса с 8—9-го месяца позволило снизить количество обострений в осенне-зимний период в 2—2,3 раза. При артропатической разновидности псориаза к окончанию терапии в основной группе активные движения в пораженных суставах восстановились у 2 из 3 пациентов, в контроле наблюдалось лишь об- легчение в виде уменьшения утренней скованности и выраженности стартовых болевых ощущений. 

Заключение

   Представленные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности включения ТДМТ в комплекс лечения больных псориазом как средства мобилизации адаптационно-приспособительных реакций. Эффективность лечения по результатам динамики индекса PAS1 составила в основной группе 91,6% (рис. 3). Показано, что регресс клинических проявлений заболевания сопровождается более выраженной и быстрой коррекцией основных систем нейрогуморальной регуляции — ВНС, иммунной, ПОЛ и симпатико-адреналовой. Предложенный метод позволяет в 1,5—2 раза уменьшить количество обострений в период до 5 мес после лечения и обеспечивает улучшение результата в более отдаленные сроки при проведении дополнительного профилактического курса ТДМТ. В отличие от классического варианта обшей магнитотерапии ТДМТ гораздо доступнее экономически, а методика проста и удобна в реализации.