Применение селективной фототерапии в лечении детей, больных витилиго

Д.В. Прошутинская, Н.И. Харитонова, В.А. Волнухин
(Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава России, Москва)

(опубликовано: Вестник Дерматологии и Венерологии, Москва, "МедиаСфера", 2004 г., №3)

Отмечающийся в последнее время рост заболеваемости витилиго среди детей [1], негативное влияние дерматоза на психоэмоциональный статус ребенка [2], низкоэффективное, нередко многолетнее медикаментозное лечение сохраняют актуальной проблему поиска новых методов терапии этого заболевания.

К настоящему времени значительное распространение в лечении различных дерматозов получили методы УФ-терапии [3], в частности ПУВА-терапия, основанная на сочетанном использовании длинноволнового УФ-излучения (УФА, длина волны 320 - 400 нм) и фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда. Данный метод рассматривается как один из основных в лечении больных витилиго [4-6]. В то же время он имеет ряд ограничений. Использование фурокумаринов внутрь может сопровождаться побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, дискомфорт в области эпигастрия) и глаз (риск развития катаракты); возможны фототоксические и фотоаллергические реакции. Кроме того, в России ПУВА-терапия не применяется у детей моложе 18 лет.

В литературе имеются единичные сообщения об эффективности лечения больных витилиго широкополосным УФ-излучением с длиной волны 280 - 320 нм [7]. Однако в отечественной практике этот УФ-диапазон для лечения витилиго не использовался. Целью настоящей работы явилось изучение эффективности применения селективной фототерапии (широкополосное УФ-излучение с длиной волны 280 - 320 нм) у детей, больных витилиго.

Материал и методы 

Под наблюдением находились 82 больных витилиго, в том числе 34 (46,7%) мальчика, 48 (53,3%) девочек в возрасте от 7 до 17 лет. При определении формы витилиго использовали классификацию J. Ortonne, D. Mosher [8]. Активность заболевания оценивали по индексу VIDA (Vitiligo Desease Activity) [9].

Клиническое исследование включало изучение анамнеза жизни и заболевания, оценку общего и локального статуса пациентов, активности заболевания. До и после курса лечения всем больным проводили лабораторное исследование, включавшее кинический анализ крови и мочи. Для исключения сопутствующих заболеваний все пациенты были консультированы педиатром, эндокринологом, оториноларингологом и гастроэнтерологом. 

В зависимости от способа лечения больные случайным образом были разделены на 2 группы (основную и группу сравнения), сопоставимые по полу, возрасту и формам заболевания (р > 0,05). 

Сеансы селективой фототерапии (СФТ) проводили в терапевтических установках Waldmann UV 7001 К. Перед началом лечения оценивали индивидуальную чувствительность больного к УФ-излучению, для чего определяли минимальную эритематозную дозу с применением дозиметра И.Ф. Горбачева - Р. Дальфельда. 

Лечение начинали с 1/4 - 1/3 минимальной эритематозной дозы, что составило 0,01 - 0,025 Дж/кв.см (в среднем 0,02 Дж/ кв.см) с последующим увеличением ее через каждые 2 - 4 процедуры на 0,01 - 0,03 Дж/ кв.см) до появления умеренно выраженной эритемы, доводя максимальное значение до 0,1 - 0,55 Дж/ кв.см (в среднем 0,29 Дж/кв.см). Средняя кумулятивная доза УФБ составила 9,8 Дж/кв.см. Первые 8 - 12 процедур проводили 4 раза в неделю, затем 2 - 3 раза в неделю, в конце курса - 1 раз в неделю в течение 1 - 2 мес. Курс состоял из 30 - 100 процедур (в среднем 40 на курс). 

Пациенты группы сравнения получали медикаментозное лечение, включавшее микроэлементы (медь, цинк), витамины (Д6, аскорутин), а также наружную терапию, включавшую нефторированные стероидные кремы и мази или мелагенин плюс или индифферентные кремы и мази. 

Терапевтическую эффективность оценивали после окончания лечения по репигментации очагов поражения, которую выражали в процентах к общей площади очагов. З начительное улучшение констатировали при отсутствии новых высыпаний и репигментации более 50% площади очагов поражения. За улучшение принимали отсутствие новых высыпаний и репигментацию более 15% площади очагов поражения. 

Отдаленные результаты оценивали по стойкости пигментации, продолжению репигментации и отсутствию прогрессирования заболевания по шкале VIDA. 

Результаты и обсуждение

Основную группу составили 52 пациента, получавшие общую СФТ (с облучением всего кожного покрова). Группа сравнения состояла из 30 больных, получавших медикаментозное лечение. Продолжительность заболевания варьировала от 1 месяца до 11 лет и в среднем была равна 2,1 года. 

Площадь поражения колебалась от 1 до 40%. Очаги витилиго характеризовались различными по форме и размерам депигментированными пятнами. При распространенной форме пятна наблюдались на различных участках кожи, отличались преимущественно симметричным расположением. Распространенной формой страдали 66 (80,4%) пациентов, сегментарной - 8 (9,8%), фокальной - 8 (9,8%). При фокальной форме у всех больных процесс локализовался на лице. При сегментарной форме пятна располагались в пределах одного дерматома. Наследственная предрасположенность к витилиго наблюдалась у 25% больных. 

Сопутствующая патология была выявлена у 60 (73%) детей, больных витилиго. Патология желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит, дисбактериоз кишечника) встречалась у 22 (26,8%) больных, нервной системы (вегетососудистая дистония, внутричерепная гипертензия, тики) - у 18 (21,9%), глистная инвазия - у 10 (12,1%), заболевания щитовидной железы - у 4 (4,9%), аденоиды - у 4 (4,9%), бронхиальная астма - у 2 (2,4%). Сочетание с экземой наблюдалось у 3 (3,6%) больных, с вульгарными бородавками - у 3 (3,6%), с атопическим дерматитом - у 2 (2,4%), со склеродермией - у 1 (1,2%), с акне - у 1 (1,2%), с псориазом - у 1 (1,2%), с алопецией - у 1 (1,2%).

При оценке активности витилиго до лечения по шкале VIDA группы были статистически достоверно сопоставимы (p > 0,05). Распределение больных в зависимости от степени активности кожного процесса и методов лечения представлено в табл. 1.

Табл. 1. Распределение больных в зависимости от степени активности кожного процесса и методов лечения (Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: в скобках - процент)

Из табл. 1 видно, что большинство больных находились в стадии прогрессирования витилиго. 

Таким образом, в исследование были включены больные с распространенной, сегментарной и фокальной формами витилиго. Большинство пациентов (80,4%) страдали распространенной формой витилиго. Преимущественное количество больных (86,6%) находились в стадии прогрессирования дерматоза. Витилиго чаще развивалось после чрезмерной инсоляции. Среди сопутствующих болезней преобладала патология желудочно-кишечного тракта (26,8%), нервной системы (21,9%) и глистная инвазия (12,1%).

Результаты лечения детей, больных витилиго, СФТ и медикаментозными методами представлены в табл. 2.

Табл. 2. Результаты лечения больных витилиго (Примечание. Реп. - репигментация)

Полученная в результате СФТ пигментация была косметически более приемлема, чем при ПУВА, поскольку контраст между репигментированной кожей и участками, лишенными пигмента, был значительно меньше. 

Таким образом, у больных, получавших СФТ, положительный эффект наблюдали в 2,3 раза чаще, а выраженный эффект в 6 раз чаще, чем в группе больных, получавших медикаментозную терапию.

При сравнении групп больных с положительным эффектом и без него отмечалась статистически достоверная разница по исходной площади очагов витилиго (p < 0,05). Так, площадь очагов витилиго до лечения у пациентов с улучшением и значительным улучшением не превышала 25%, тогда как в группе больных без эффекта она достигала 40%. Следует отметить, что среди больных с фокальной формой витилиго положительный эффект достигался во всех наблюдающихся случаях. Распределение больных в зависимости от клинических форм заболевания и эффективности СФТ представлено в табл. 3.

Табл. 3. Распределение больных в зависимости от клинических форм заболевания и эффективности СФТ

До сих пор нет единого мнения об оценке активности витилиго, в то время как данный критерий имеет большое значение при выборе метода терапии витилиго. Так, за рубежом одним из условий применения трансплантационных методов лечения является только стабильное состояние витилиго. Исследователи по-разному характеризуют активность витилиго. По мнению G. Moellmann и соавт. [10], за прогрессирование витилиго принимается увеличение очагов в течение 6 недель перед обращением к врачу. J. Cui и соавт. [ 11 ] за прогрессирование заболевания принимали появление новых очагов или увеличение уже имеющихся в течение 3 месяцев перед обращением к врачу. По мнению R. Falabella и соавт. [12], стабильное витилиго характеризуется отсутствием прогрессирования заболевания в течение 2 лет, в то время как В. Boersma и соавт. [13] полагают, что стабильность витилиго определяется отсутствием увеличения старых и появления новых пятен в течение последних 6 месяцев. М. Njoo в 1999 г. [9] была предложена оценка активности течения витилиго по 6-балльной шкале (индекс VIDA), при которой наличие новых и/или увеличение в размерах уже имеющихся пятен в течение последних 6 недель перед обращением к врачу оценивается 4 баллами, в течение 3 месяцев - 3 баллами, в течение 1 года - 1 баллом. VIDA, равный 1- 4 балла, характеризует активное витилиго или стадию прогрессирования заболевания. Отсутствие новых высыпаний в течение последнего года перед обращением к врачу соответствует 0 баллов, а спонтанная репигментация и отсутствие появления новых высыпаний в течение года - "-1 баллу". Такой процесс считается стабильным или стационарным. Исследование активности заболевания в процессе терапии может позволить оценить влияние лечебного средства на течение заболевания.

Отдаленные результаты были прослежены у 24 пациентов, получавших СФТ, и 19 больных группы сравнения. Через 1 год после окончания терапии стабильное состояние витилиго наблюдали у 70,8% пациентов основной группы и 42% больных группы сравнения. При сравнении различия были статистически значимы (p < 0,05). Таким образом, очевидно, что СФТ способна оказывать стабилизирующее влияние на течение витилиго и снижать активность заболевания.
Схематическое распределение больных в зависимости от степени активности кожного процесса до лечения и через год после его окончания представлено на рисунке.

Рис. Активность витилиго по индексу VIDA до и через год после лечения. (а - пациенты, получавшие СФТ (n=24); б - получавшие медикаментозное лечение (n=19))

Переносимость лечения была хорошей, из побочных явлений у 6 (11,5%) пациентов наблюдалась преходящая эритема и сухость кожных покровов, у 3 (5,8%) - легкое жжение. Данные побочные реакции полностью разрешались путем снижения дозы и использования смягчающего крема. Негативного влияния СФТ на клинические анализы крови и мочи не выявлено.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения СФТ у детей, больных витилиго. Данный вид лечения не только оказывает репигментирующее действие, но и обладает способностью к прерыванию прогрессирования заболевания. 

Литература: 

1. Зверькова Ф.В., Кочанов В.П., Горланов И.А., Тимохина Л.А., Сборник статей НПО врачей-косметологов. Ст-Петербург, 2000; 1:36-37. 
2. Porter J.R., Beuf A.H., Lemer A. et al. The effect of vitiligo on sexual relationships. J. Am Acad Dermatol 1990;22:221—222. 
3. Gupta A.K., Anderson T.F., Arbor A. Psoralen photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 1987;17:349-703. 
4. Муратходжаева Ш.И. Влияние фотохимиотерапии на состояние свободнорадикальных процессов у больных витилиго. Всесоюзный съезд дерматовенерологов, 9-й: Тезисы докладов. Алма-Ата 1991; М 1991; 283-284.
5. Al Aboosi М. М., Ajam Z.A. Oral photochemotherapy in vitiligo. Int J Dermatol 1995;34:3:206-208.
6. Fitzpatrick T.B. Mechanisms of phototherapy of vitiligo. Arch Dermatol 1997;133:1591-1592 
7. Koester W., Wukemann A. Treatment of vitiligo with phototherapy using uvb light. Zeitschr Hautkrank 1990;65:11:1022-1029. 
8. Ortonne J.P. et al Vitiligo and other hypomelanoses of hair and scin. New York: plenum 1983. 
9. Njoo M.D., Das P.K., Bos J.D., WesterhofW. Association of the Kobner phenomen with disease activity and therapeutic respon siveness in vitiligo vulgaris. Arch Dermatol 1999;135:407—413. 
10. Moellman G., Klein-Angerer S., Scollay D.A. et al. Extracellular granular material and degeneration of keratinocytes in the normally pigmented epidermis of patients with vitiligo. J Invest Dermatol 1982;79:321-330. 
11. CuiJ., Arita Y., Bystryn J. C. Cytolytic antibodies to melanocytes in vitiligo. J Invest Dermatol 1993;100:812—815. 
12. Falabella R., AmmateguiA., Barona M.J., AlzateA. The minigrafting test for vitiligo: detection of stable lesions for melanocyte transplantation. J Am Acad Dermatol 1995;32:228—232. 
13. Boersma В., Westerhof W,, Bos J.D. Repigmentation in vitiligo vulgaris by autologous minigrafting: results in nineteen patients. J Am Acad Dermatol 1995;33:990-995.