СОСТОЯНИЕ МЕЛАНОГЕНЕЗА И ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ В КОЖЕ БОЛЬНЫХ ВИТИЛИГО, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ УЗКОСПЕКТРАЛЬНЫМ УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ ДИАПАЗОНА 304-313 нм

ПРОШУТИНСКАЯ ДИАНА ВЛАДИСЛАВОВНА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009

РЕЗЮМЕ:

Узкоспектральное средневолновое ультрафиолетовое излучение диапазона 304-313 нм является эффективным средством терапии больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго. При облучении кожи ультрафиолетовым светом с длиной волны 311 нм и лазерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм положительный эффект наблюдается, соответственно, у 75,7% и 56% больных витилиго. (То есть, лампа в полтора раза эффективнее лазера!!!) Для получения выраженного клинического эффекта большинству больных требуется проведение длительного курса фототерапии (40-100 процедур на курс).

Работа выполнена в отделе дерматологии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Владимир Анатольевич Волнухин

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Вавилов

Выдержки:

В последние годы появилась новая фотоаппаратура, генерирующая узкоспектральное средневолновое ультрафиолетовое излучение в диапазоне волн 304-313 нм. По данным зарубежных авторов, указанный спектральный диапазон позволяет наиболее успешно проводить фототерапию некоторых заболеваний кожи, в том числе и витилиго (Njoo M.D. et al., 2000; Scherschun L. et al., 2001; Balt?s E. et al., 2001; Spenser J.M. et al., 2002; Leone G. et al., 2003; Sadick N. et al., 2004). Однако, в отечественной практике эффективность его применения у больных витилиго мало изучена.

Особенности влияния узкоспектрального средневолнового излучения диапазона 304-313 нм на состояние меланогенеза и иммунные процессы в коже до настоящего времени не выяснены. Данный спектральный диапазон обладает высоким энергетическим потенциалом и поглощается, в основном, эпидермисом, то есть тем слоем кожи, в котором происходит образование меланина. Предполагается, что фотобиологическое действие этого вида излучения может быть опосредовано влиянием на экспрессию клеточных рецепторов и продукцию цитокинов в коже (Fitzpatrick T.B., 1997; Duthie M.S. et al., 1999; Krutmann J., Morita A., 1999). Вместе с тем в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию механизмов действия средневолнового ультрафиолетового излучения на кожу больных витилиго.

Все вышесказанное обусловливает актуальность проведения исследований, направленных на изучение меланогенеза и состояния клеточного звена иммунной системы у больных витилиго, а также оценки эффективности терапии заболевания узкоспектральным средневолновым ультрафиолетовым излучением.

Целью исследования явилось выяснение особенностей меланогенеза и клеточных иммунных реакций в различных зонах очагов витилиго и разработка тактики лечения больных витилиго узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм.

Задачи исследования

- в зоне депигментации, пограничной зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи очагов витилиго провести исследование количества клеток, экспрессирующих меланосомальный антиген Melan A, и меланинсодержащих клеток;

- исследовать в коже больных содержание субпопуляций CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также клеток, экспрессирующих маркеры активации CD25 и HLA-DR;

- изучить в различных зонах очагов витилиго количество CD1a+ и CD83+ дендритных клеток;

- оценить эффективность лечения больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм и лазерным эксимерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм, cравнить эффективность узкополосной фототерапии 311 нм и ПУВА-терапии;

- исследовать содержание в коже больных Melan A+ и меланинсодержащих клеток после лечения узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм;

- изучить содержание в очагах витилиго CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активированных CD25+, HLA-DR+ клеток, а также CD1a+ и CD83+ дендритных клеток после лечения узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм.

Положения, выносимые на защиту

1. Меланогенез у больных витилиго, в отличие от здоровых лиц, характеризуется значительно меньшим содержанием в очагах поражения популяции клеток, экспрессирующих дифференцировочный меланоцитарный маркер Melan-A, а также сниженным количеством в депигментированной коже меланинсодержащих клеток. Нарушение содержания Melan-A+ клеток выявляется не только в зоне депигментации и краевой зоне, но и в перифокальной нормально пигментированной зоне очагов витилиго. Резидуальные меланоциты выявляются в депигментированной коже, в том числе в интерфолликулярном эпителии, более, чем у одной трети больных.

2. В патогенезе заболевания важную роль играет активация Т-клеточного звена иммунной системы, о чем свидетельствуют увеличенное содержание в очагах поражения основных субпопуляций Т-клеток - CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также повышенная экспрессия на клетках кожи рецептора ИЛ-2 (CD25+) и активационного маркера HLA-DR. Количество меланинсодержащих клеток в эпидермисе депигментированной кожи взаимосвязано с содержанием в ней цитотоксических CD8+ клеток.

3. В механизмах развития витилиго активное участие принимают CD1a+ и CD83+ дендритные клетки, содержание которых в очагах поражения значительно повышено. Уровень CD83+ клеток в депигментированной коже имеет прямую корреляционную связь с миграцией в дерму CD4+ лимфоцитов.

4. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм и лазерная ультрафиолетовая терапия с длиной волны 308 нм являются эффективными методами лечения больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго. Для получения выраженного клинического эффекта большинству больных требуется проведение длительного курса фототерапии (40-100 процедур). Эффективность лечения возрастает по мере увеличения курсового количества процедур.

5. Узкополосная (311 нм) средневолновая ультрафиолетовая терапия больных витилиго не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов, но отличается большей безопасностью, поскольку не требует использования фотосенсибилизаторов и не вызывает свойственные им побочные реакции.

6. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм, наряду с улучшением клинической картины заболевания, приводит к восстановлению в коже больных количества Melan-A+ и меланинсодержащих клеток.

7. После курса узкополосной (311 нм) фототерапии наблюдается частичная нормализация клеточных иммунных реакций в очагах витилиго, о чем свидетельствует отсутствие существовавших до лечения различий между больными и здоровыми добровольцами в содержании CD25+ и CD1a+ клеток в эпидермисе во всех 3-х зонах, а также CD4+ лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах кожи.

РЕЗУЛЬТАТЫ (частично – как образец)

До лечения

CD4 + 6 [5;8] 10 [9;12] 13 [9;15] 14 [11;18] 0,010 <0,001 <0,001*

CD8+ 9 [7;13] 22 [15;28] 25 [20;39] 26 [23;29] 0,003 <0,001* <0,001*

CD4+/CD8+ 0,64 [0,6; 0,7] 0,48 [0,38; 0,72] 0,45 [0,38; 0,56] 0,55 [0,42; 0,58] 0,09 0,003 0,016

CD25+ 0 [0;0] 16 [14; 26] 16 [14; 26] 21 [18;29] <0,001* <0,001* <0,001*

После лечения

CD4 + 10 [8;14] 11 [8;13] 10 [7;12] 0,005 0,003 0,007

CD8+ 21 [17;26] 22 [21;28] 23 [20;24] <0,001* 0,001 <0,001*

CD4+/CD8+ 0,47 [0,33; 0,84] 0,5 [0,33; 0,59] 0,42 [0,4; 0,55] 0,105 0,006 0,001

CD25+ 17 [9;17] 16 [13;18] 15 [11;19] <0,001* <0,001* <0,001*

________________________________________________________________________

Примечание: Р1, Р2 и Р3 – уровни статистической значимости при сравнении показателей у здоровых добровольцев и больных соответственно в зоне депигментации, краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о неполном нарушении меланогенеза в очагах витилиго и сохранении в депигментированной коже резидуальных меланоцитов, способных к репопуляции под действием средневолнового ультрафиолетового излучения. Установлена важная роль в патогенезе заболевания активации клеточных иммунных реакций, протекающих по цитотоксическому типу с вовлечением в патологический процесс супрессорно-цитотоксических CD8+ лимфоцитов, миграция которых в кожу коррелирует с уровнем меланинсодержащих клеток в зоне депигментации.

В результате проведенных исследований показана эффективность применения у больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм и лазерной ультрафиолетовой терапии с длиной волны 308 нм. Выявленные нами после курса узкополосной (311 нм) фототерапии восстановление меланогенеза и частичная нормализация клеточных иммунных реакций в очагах поражения обосновывают целесообразность применения у больных витилиго узкоспектрального диапазона 304-313 нм.

У больных витилиго, в отличие от здоровых добровольцев, состояние меланогенеза в очагах поражения характеризуется уменьшенным количеством клеток, экспрессирующих дифференцировочный меланоцитарный маркер Melan-A+, в зонах депигментированной, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи, а также меланинсодержащих клеток в депигментированной зоне. Однако, сохранение в зоне депигментации резидуальных Melan-A+ и меланинсодержащих клеток, в том числе у больных с большой длительностью заболевания, свидетельствует о неполном нарушении меланогенеза в очагах витилиго.

В патогенезе витилиго важную роль играет активация Т-клеточного звена иммунной системы, проявляющаяся повышенной экспрессией на клетках кожи в очагах поражения активационных маркеров CD25 (рецептора ИЛ-2) и HLA-DR, а также увеличенным содержанием CD4+ и CD8+ лимфоцитов. В зоне депигментации уровень CD8+ лимфоцитов в эпидермисе коррелирует с количеством меланинсодержащих клеток (r=0,82; РБ<0,001), что свидетельствует о взаимосвязи нарушений процессов меланогенеза и миграции в кожу цитотоксических CD8+ клеток.

Об активации иммунных процессов в коже свидетельствует повышенное содержание в очагах витилиго CD1a+ клеток в эпидермисе депигментированной, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи и CD83+ клеток в периваскулярных инфильтратах краевой зоны и зоны перифокальной нормально пигментированной кожи, активно участвующих в презентации антигенов. В зоне депигментации выявлена прямая корреляционная связь количества CD8+ клеток и CD4+ лимфоцитов (r=0,84; РБ<0,001).

Узкоспектральное средневолновое ультрафиолетовое излучение диапазона 304-313 нм является эффективным средством терапии больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго. При облучении кожи ультрафиолетовым светом с длиной волны 311 нм и лазерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм положительный эффект наблюдается, соответственно, у 75,7% и 56% больных витилиго. (То есть, лампа в полтора раза эффективнее лазера!!!) Для получения выраженного клинического эффекта большинству больных требуется проведение длительного курса фототерапии (40-100 процедур на курс).

Лечение больных витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов, но отличается большей безопасностью, поскольку не вызывает побочные реакции, свойственные псораленовым фотосенсибилизаторам (диспепсические явления, фотосенсибилизация глаз и кожи, развитие катаракты и рака кожи).

Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм, наряду с улучшением клинической картины заболевания, приводит к восстановлению процессов меланогенеза во всех 3-х зонах очагов витилиго, о чем свидетельствует нормализация после лечения содержания Melan-A+ и меланинсодержащих клеток в коже больных.

После курса узкополосной (311 нм) фототерапии не обнаруживается существовавших до лечения различий между группами больных и здоровых добровольцев в содержании рецептора ИЛ-2 (CD25+) и CD1a+ клеток в эпидермисе, а также CD4+ лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах кожи, что свидетельствует о частичной нормализации иммунных процессов в коже больных, получавших лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм показано в качестве метода выбора взрослым и детям старше 7 лет, больным вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго.

2. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний к применению фототерапии проводят клинико-лабораторное обследование больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, консультацию терапевта (или педиатра), офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.

3. При распространенном витилиго применяют узкополосную (311 нм) средневолновую ультрафиолетовую терапию с облучением всего тела, при ограниченных формах заболевания с площадью поражения менее 10% поверхности тела назначают локальное облучение очагов поражения эксимерным ультрафиолетовым лазером с длиной волны 308 нм.

4. При узкополосной (311 нм) фототерапии облучения начинают с дозы 0,1-0,36 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю, разовую дозу увеличивают каждую последующую процедуру на 2-20% до появления в очагах витилиго слабой или умеренно выраженной асимптомной эритемы, после чего оставляют постоянной.

5. Облучения ультрафиолетовым лазером при расположении очагов витилиго на лице, шее, в подмышечных впадинах начинают с дозы 0,05 Дж/см2; при расположении очагов поражения на туловище, конечностях - с дозы 0,1-0,15 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю, разовую дозу увеличивают в зависимости от индивидуальной переносимости каждую последующую процедуру на 0,05-0,15 Дж/см2 до появления в очагах депигментации асимптомной незначительной эритемы, после чего её оставляют постоянной.

6. Для достижения выраженного эффекта больным целесообразно проведение продолжительного курса, включающего при узкополосной (311 нм) фототерапии 50-100 процедур, при лечении ультрафиолетовым лазером - 40-60 процедур и более.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Прошутинская Д.В. Восстановление пигментации в очагах витилиго различной локализации под действием узкополосной (TL-01, 311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии // Сб. тез. науч. раб. IX Всерос. съезда дерматовенерологов. - М., 2005. - С.110-111.

Волнухин В.А. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (УФВ 311 нм) – новый эффективный метод лечения больных витилиго / Волнухин В.А., Самсонов В.А., Прошутинская Д.В. и др. // Вестн. дерматол. венерол. – 2005. - №3. – С. 36-38.

Волнухин В.А. Результаты лечения больных псориазом и витилиго эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм / Волнухин В.А., Горяйнова С.Е., Прошутинская Д.В. и др. // Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП: Сб. тр. конф./ Под ред. проф. Ю.С. Бутова. - М.: РГМУ, 2005. – С. 13.

Прошутинская Д.В. Применение эксимерного ультрафиолетового лазера в лечении витилиго / Прошутинская Д.В., Боровая О.В., Волнухин В.А. // Вестн. эстет. мед. – 2006. - №2. – С. 25-26.