Психосоматический подход и модель психосоматических расстройств у детей и подростков

Д. Исаев

     Все большую и большую распространенность приобретают психосоматические расстройства у детей и подростков. В настоящее время их число достигает 40—68% от числа обратившихся за помощью к педиатрам. В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между специалистами по телесным и психическим расстройствам, для того, чтобы понять происхождение психосоматических расстройств, была выработана жесткая однолинейная модель болезни. По мнению ее авторов, единственной причиной возникновения психосоматических заболеваний (язвы желудка, бронхиальной астмы, гипертонической болезни и др.) является переживание психотравмирующей ситуации.

     В нашей стране по известным причинам специальные исследования психосоматических расстройств долгое время не проводились. Первые обобщающие работы, посвященные этой проблеме у взрослых, стали появляться в 80—90-х годах. Несколько позже оформился интерес к психосоматическим расстройствам у детей. Мы с сотрудниками, начиная с 1983 года, изучали психосоматические и соматопсихические отношения у младенцев, у детей и подростков с сердечно-сосудистыми расстройствами, болезнями желудочно-кишечного тракта, нейродермитом и псориазом, психосексуальными и эндокринными расстройствами, инфекционными болезнями, а также у детей высокого риска. Было обнаружено, что, как и у взрослых, у детей все попытки объяснить происхождение этих расстройств каким-либо одним фактором: особенностями развития, спецификой эмоциональных реакций, своеобразием личности, особенностями функционирования семьи и т.д. не дают положительного результата. В результате в соответствии с достижениями других авторов, была создана многофакторная открытая модель болезни, которая объясняет происхождение психосоматических расстройств сочетанием социальных, психологических, биологических, в том числе, и неизвестных вредностей, перенесенных индивидом.

     Изучение широкого круга соматических (и нервно-психических) заболеваний, как у взрослых, так и у детей, показало, что на происхождение, течение, а также результативность терапии и исход заболевания оказывают влияние те или иные негативные эмоциональные переживания больных людей. В связи с этим мы, как и некоторые другие авторы, предлагаем проблему психосоматических расстройств рассматривать как психосоматический подход к любому расстройству здоровья у ребенка и подростка. Этот подход будет включать обязательный анализ психосоциальных вредностей, участвующих в развитии любого заболевания ребенка. Психосоматический подход должен будет охватить проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, психосоматических ситуаций (внутренней картины болезни), симуляцию, искусственно продуцируемые расстройства здоровья и др. Сегодня психологическое обследование и психотерапия ребенка становится реальностью. В этой связи изучение влияния психосоциальных факторов с целью учета их действия и включения в план терапевтического вмешательства — не декларация, а одна из составляющих эффективной профессиональной деятельности врача.

     Фактически это должно означать, что при таком всеобъемлющем изучении обратившегося за медицинской помощью ребенка следует квалифицировать не как терапевтического, неврологического или психического больного, в соответствии с преобладающими расстройствами в тех или иных системах, а как страдающую личность, у которой имеется то или иное заболевание. Таким образом, вместо «правильного выбора» «соответствующего» специалиста для больного каждый врач должен уметь обеспечить не только диагностику и лечение соматических заболеваний, но и эффективное изучение личности и психологических трудностей, от которых зависит успешность терапевтического вмешательства. В связи с недостаточной психолого-психиатрической подготовкой врачей реализация такого подхода, к сожалению, в настоящее время еще представляет значительные трудности.

     Понятие «психосоматические расстройства» следует использовать для тех расстройств функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (накоплению отрицательных эмоций). Эти расстройства являются болезнями адаптации (цивилизации). Они нередко называются также стресс-зависимыми, что подчеркивает важную роль в их происхождении психосоциальных влияний.

     Мы предполагаем, что патогенез «психосоматических расстройств» складывается из значительного числа факторов:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;

2. наследственной предрасположенности к психосоматическим расстройствам;

3. изменений в ЦНС, приводящих к нейродинамическим сдвигам;

4. личностных особенностей;

5. психического и физического состояния во время психотравмирующих событий;

6. фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7. особенностей психотравмирующих событий.

     Перечисленные факторы не только участвуют в генезе психосоматических расстройств, но каждый отдельно или в разных комбинациях делают человека уязвимым к эмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических расстройств.

     Неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами. Повышение риска заболевания психосоматическими расстройствами под влиянием этих факторов связывают, в частности, с пороками развития лимбических структур, ответственных за нормальное функционирование висцеральных органов и систем.

     Наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам. В семейном анамнезе 60—80 % детей, страдающих психосоматическими расстройствами, отмечаются больные с такими же заболеваниями. Это может свидетельствовать в пользу имеющейся до психосоматического расстройства ранимости тех систем и органов, которые поражаются у детей.

     Нейродинамические сдвиги способствуют накоплению аффективного возбуждения и повышению вегетативной активности, а тем самым ускорению кровотока, гормональным выбросам и т.д. Эти сдвиги, наряду с первичным поражением центральных механизмов, могут быть также следствием усилившихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов и систем. С регуляцией эмоций и управлением внутренними органами наиболее тесно связаны лимбическая система и гипоталамус, поэтому расстройства их деятельности, связанные с черепно-мозговыми травмами или заболеваниями, оказываются наиболее важным фактором в нарушении нейродинамики и происхождении психосоматических расстройств. При психосоматических заболеваниях происходит подавление саморегулирующихся механизмов соответствующей висцеральной системы, возникает ее относительная независимость от высшей нервной деятельности.

     Личностные особенности, ответственные за определенное психосоматическое расстройство, являются предметом специальных поисков. У детей ответственными за высокий риск психосоматического расстройства являются, в первую очередь, такие стороны темперамента, как низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций. Трудно говорить о личностях, наиболее склонных к заболеванию той или иной болезнью. Однако у детей удается найти такие личностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются практически при всех психосоматических расстройствах. К ним относятся замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность, склонность к легкому возникновению фрустраций, преобладание отрицательных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью (гиперсоциальностью) и установкой на достижения высоких результатов. Глубина осознавания стрессовых событий, а также личностные особенности, от которых она зависит, определяют, станет событие стрессовым для конкретной личности или нет.

     Психическое и физическое состояние во время действия психотравмирующих событий также влияют на чувствительность или резистентность к событиям, которые переживает индивид. Так, сниженное настроение, пассивная позиция к происходящему, отказ от попытки справиться с неблагоприятными обстоятельствами и т.д. способствуют патогенности стрессовой ситуации. Утомленный, истощенный или ослабленный болезнями организм так же предрасполагает к негативным последствиям действия стрессора.

    Фон неблагоприятных семейных и других социальных факторов влияет на вероятность заболевания. У ребенка настолько тесная связь с родителями, что практически все важные негативные изменения в их жизни ставят его на грань риска возникновения заболеваний. Ребенок является «симптомом неблагополучной семьи», а болезненные проявления у него могут быть единственным выражением семейной дезорганизации. Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов. Особенно чувствительны к нарушениям взаимоотношений младенцы. На расстройства гармоничного контакта с матерью из-за ее психологических отклонений дети могут реагировать даже остановкой развития. В то же время прочная социальная поддержка благотворно сказывается на сопротивляемости к заболеваниям. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, увеличивают риск развития психосоматических расстройств.

     Особенности психотравмирующих событий (стрессоров), способные вызвать заболевание, разнообразны. Они возникают из-за чрезмерного напряжения при той или иной, например, учебной, активности, переживания оценок или рассогласования деятельности, при воздействии физических и природных факторов. Восприимчивость к стрессорам у детей различна и зависит от их психологической значимости. При этом дети разных возрастов неодинаково относятся к таким изменениям в жизни, как отрыв от семьи, непринятие детским коллективом, конфликт с воспитателем и т.д.

     Выраженным заболеваниям предшествуют предболезненные состояния (психо-вегетативный синдром по A.M. Вейну), то есть, реакции и состояния, не достигающие степени болезни и явлений дезадаптации. Случаи предболезненных состояний можно отнести к функциональной норме, отличая ее от идеального здоровья, при котором невозможно даже обнаружить предрасположенность к какой-либо патологии. Задолго до появления явных психосоматических расстройств у детей можно обнаружить отдельные признаки стойкого, но обычно неявного эмоционального напряжения. Старшие дети субъективно воспринимают его как беспокойство, душевный дискомфорт. У младших детей можно обнаружить дистимические явления различной выраженности и стойкости, суетливость, неусидчивость и двигательное беспокойство.

      Наряду с психическими признаками тревожности, чаще у детей с низким эмоциональным напряжением, наблюдают и такие проявления, которые условно можно разделить и обозначить как: преневротические, вегетодистонические и соматические.

     Преневротические проявления составляют нарушения сна, тики, патологические привычки, беспричинный плач. К вегетодистоническим проявлениям относят головокружения, головные боли, сердцебиения, одышку, обмороки, повторные боли в животе, гиперемию кожи при волнении, отрыжку воздухом. Соматические проявления включают жажду, булимию, рвоту после еды, ожирение, непереносимость отдельных видов пищи, субфебрилитет неясного происхождения, эпизодический кожный зуд, неоднократно повторяющиеся кожные высыпания. Совокупность таких проявлений, связанных с постоянным эмоциональным напряжением — ценный диагностический признак, позволяющий выявить предболезненное состояние у детей, подверженных высокому риску развития психосоматических расстройств.

     При недостаточности анамнестических данных и для дополнения клинического исследования ребенка с целью выявления степени риска возникновения психосоматического расстройства используют психологические методики, способные обнаружить тревожную напряженность обследуемого. Это могут быть личностные опросники Айзенка, Кеттелла; шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера; тест выбора цвета Люшера; метод незаконченных предложений; опросники детской тревожности Рейнольдса, Клинединста; рисунок семьи и др.

     Выраженные психосоматические расстройства разнообразны, могут поражать практически любые органы и системы. Для понимания механизма возникновения, более эффективной диагностики, лечения и профилактики психосоматические расстройства систематизируют по возрастному признаку или предполагаемым патогенетическим механизмам. Связь психосоматических расстройств с определенным возрастом условна, так как многие из них встречаются и у дошкольников, и у подростков. Однако в раннем детском возрасте симптоматика лишена многообразия, стойкости, яркости и чаще всего является результатом не органических, а функциональных нарушений.

     Выделение же психосоматических расстройств, основываясь на их патогенезе, позволяет расширить наши представления о разнообразии их клинических проявлений и повысить эффективность терапии.

     Психосоматические реакции (головные боли, расстройства сна, энурез, рвота и т.д.) — обычно кратковременны. Они возникают непосредственно вслед за переживанием детьми неприятных или опасных обстоятельств: нападения собаки, пребывания в одиночестве, экзаменационной обстановки и т.д.

     Функциональные психосоматические нарушения связаны, по-видимому, с более значимыми для личности ребенка или подростка однократными неблагоприятными обстоятельствами или с повторяющимися жизненными трудностями. Они не сопровождаются повреждениями структур органов и систем. Их проявления разнообразны. Это могут быть расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта (анорексия, желудочные спазмы, поносы, запоры), сердечно-сосудистой системы (кардиалгия, сердечная дисритмия, артериальная гипер- или гипотония), органов дыхания (диспноэ, апноэ, «невротический» кашель) и т. д. Психосоматические заболевания с органической манифестацией проявляются, например, в форме эндокринных заболеваний психогенного происхождения.

     Специфические психосоматозы (психосоматические болезни) — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, нейродермит, другие дерматозы и пр., характеризуются не только структурными нарушениями соответствующих органов и систем, но течением, свойственным эти болезням.

     Осуществление профилактики и успешного терапевтического вмешательства при психосоматических расстройствах у детей требует создания необходимых условий. Организация помощи должна быть основана на представлениях о том, что описанные расстройства являются, по существу, болезнями адаптации. В связи с этим, на первое место должен быть поставлен принцип раннего выявления детей высокого риска, на второе — организация помощи этим пациентам в рамках педиатрической службы. Кроме того, ведение психосоматических больных должно осуществляться педиатром совместно с психотерапевтом, психологом и психиатром. И, наконец, лечение необходимо направлять не только на соматические и нервно-психические системы, но и корригировать действие социально-психологических факторов, а также психосоматическую ситуацию, возникшую у ребенка в ответ на заболевание.

     Необходимы изменения в существующей практике поступления детей в больницы и другие закрытые детские учреждения, оптимизация условий их пребывания в стационарах, особенно при длительном лечении, психологическая подготовка к смерти при инкурабельных заболеваниях, к выписке или переводу в другие детские учреждения. Целью этих мер должно быть создание специального психологического климата в больнице, санатории, интернате, выделение (по возможности) из персонала лиц, которые могли бы при надобности заменить членов семьи. Следует также проводить предварительную психологическую подготовку, а иногда — премедикацию детей перед поступлением в стационар, при переводе в другое учреждение, в случаях проведения оперативных вмешательств или других манипуляций.

     С целью создания в семье благоприятных условий для воспитания детей родители должны быть обеспечены психологической поддержкой. С помощью бесед, консультаций и лекций следует воспитывать у родителей умение создавать доверительные, ободряющие и эмоционально теплые отношения с детьми, столь нужные для предупреждения психосоматических расстройств и нервно-психических заболеваний.

     Необходимо среди всех детских врачей и среднего медперсонала, а также педагогов и психологов распространять необходимые знания и умения, относящиеся к психосоматическим расстройствам, психосоматическим ситуациям у детей с хроническими, в том числе, и с инкурабельными заболеваниями; создавать тесный контакт между педиатрами, психологами, психоневрологами, психотерапевтами, психиатрами.

     Низкие показатели здоровья у детей, особенно оканчивающих средние образовательные учреждения, требуют продолжения исследований распространенности известных форм психосоматических расстройств у различных контингентов детей (в неблагополучных семьях, интернатах), в определенных регионах (сельских, промышленных), в зависимости от экологических и других условий жизни. Полученные материалы станут дополнительными аргументами в пользу серьезной психопрофилактической работы в детских дошкольных и средних образовательных учреждениях и помогут предупредить возникновение как нервно-психических, так и соматических заболеваний.