Статьи и обсуждение нового подхода к необратимому излечению на базе универсальной психосоматической теории дерматозов. Комплексный разрыв порочных кругов болезни: снаружи (узкополосный ультрафиолет-Б), внутри (нормализация вегетативных балансов) и устранение психологических напряжений, как личностной основы болезни (самостоятельно, в кругу друзей).
Улучшенные ручные медицинские лампы Филипс (NB-UVB-311nm) для самостоятельного устранения пятен витилиго и псориаза, очагов нейродермита, экземы, крапивницы, алопеции. 3000 часов процедур за стоимость одного посещенеия "кремлёвской клиники". Бюджетно, безопасно, удобно и эффективно.
"Не хватит никакого здоровья, чтобы приспособиться к этому глубоко больному обществу" (с) Джидду Кришнамурти
"В явной и подспудной борьбе человека со своим организмом Организм оказывает жесточайшее сопротивлени" (с) Владимир Стукас
"Лучшее лечение для тела - успокоить нервы" (с) Наполеон I Бонапарт
"От нездоровья ты думаешь о своём здоровье, а от думы ты делаешься нездоров" (с) Л.Н.Толстой
"Болезнь имеет силу очищения нас от духовной скверны, смирять и смягчать нашу душу, заставлять одуматься. Кто переносит болезнь с терпением и благодарением, тому вменяется она вместо подвига и даже более" (с) Серафим Саровский
"Пока мы будем рассматривать страдания как неестественное состояние, ненормальность, которой мы боимся, избегаем и отвергаем, нам никогда не искоренить их причины и не достигнуть счастья" (с) Его Святейшество Далай-лама XIV
"Микробы не становятся опаснее от того, что микроскоп их увеличивает" (с) Кроткий Эмиль
"Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось" (с) Рассел Бертран
"Болезнью в одних людях заглушается мужество, в других - страх и даже любовь к жизни" (с) Вовенарг Люк де Клапье
"Одни вечно больны только потому, что очень заботятся быть здоровыми, а другие здоровы только потому, что не боятся быть больными" (с) Ключевский Василий Осипович
"Болезнь человеку дана для того, чтобы он остановился и подумал, туда ли он идет" (с) Литвак Михаил Ефимович
"Отношение человека к миру всегда находит свое отражение в его отношении к своему телу." (c) Летуновский Вячеслав Владимирович
"Путь к выздоровлению в подавляющем большинстве случаев лежит через осознание человеком своих проблем и ошибок, а также через осознанное желание эти ошибки исправить." (с) Павел Палей
"Практически каждый готов признать, что дерматоз так или иначе влияет на его жизнь, но обратная мысль, что и образом жизни, характером её восприятия, поведением в ней можно влиять на свой дерматоз, никому в голову почему-то не приходит" (c)
(Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет))
Аннотация
Изученный материал статей структурирован по принципам современного клинического психосоматического подхода. Во введении обоснована актуальность изучения данной темы. Рассмотрены стрессогенные манифестации/экзацербации псориаза под влиянием психосоциального острого и хронического стресса, в том числе под воздействием пандемии COVID-19; качество жизни и стигматизация пациентов с псориазом. Выделены ведущие факторы, приводящие к формированию нозогенных психосоматических расстройств: распространенные обезображивающие высыпания, зуд, рецидивирующее течение, угроза инвалидизации, социальные ограничения, конституциональные преморбидные особенности пациентов. Представлено описание коморбидных психических расстройств тревожного и аффективного круга с обсуждением суицидального риска. Отдельный раздел обзора посвящен зуду, как одному из наиболее обсуждаемых в современной литературе аспектов псориаза. Представлены различные точки зрения на психо-биологическую структуру зуда при псориазе. Рассмотрены различные факторы, связанные с интенсивностью, объективным и субъективным восприятием кожного зуда. Среди них фигурируют клиническая форма и степень тяжести псориаза, локализация и распространенность высыпаний, пол, возраст, уровень образования, семейное положение пациентов, сопутствующие соматические и психические заболевания.
Псориаз ― хроническое рецидивирующее генетически детерминированное кожное заболевание мультифакториальной природы, которое характеризуется гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов, воспалительной реакцией в дерме, иммунными нарушениями и поражением кожи, ногтей, суставов и других органов [1]. Среди всех кожных заболеваний на долю псориаза приходится 7–10% случаев, а в условиях дерматологического стационара ― 20–30%. Средняя распространённость псориаза в мировой популяции составляет около 2% [2]. Псориаз зачастую сопровождается метаболическими нарушениями, кардиальной и желудочно-кишечной патологией, заболеваниями почек, злокачественными новообразованиями кожи и артритом. Нередко псориатический артрит протекает с выраженным экссудатом в поражённых суставах, максимальной активностью воспалительного процесса и характеризуется быстропрогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата уже в течение первых лет болезни [3].
Псориаз традиционно считается наиболее стигматизирующим дерматозом. Эритема, покрытые шелушащимися чешуйками бляшки, корки, и неприятные мазевые запахи доставляют значительный субъективный дискомфорт и обращают на себя внимание окружающих, выступая в качестве отличительного ярлыка, клейма, дискредитирующего атрибута. Как следствие, у пациентов снижается самооценка, они подвергаются социальной стигматизации и сталкиваются с трудностями в профессиональной деятельности, что в совокупности с длительным рецидивирующим течением, высокой коморбидностью с соматическими нарушениями и клинической тяжестью псориаза в значительной степени влияет на качество жизни [4].
Наряду с доминирующими в патогенезе псориаза аутоиммунными нарушениями значительное влияние на течение заболевания оказывают психогенные факторы, которые могут способствовать как манифестации, так и последующей экзацербации псориаза [5].
До 40% пациентов с псориазом имеют коморбидные психические расстройства, преимущественно стрессогенные, тревожные и депрессивные, нередко с суицидальными тенденциями [6]. По данным B.R. Ferreira и соавт. [7], среди наиболее распространённых психических расстройств, коморбидных псориазу, выступают нарушения сна (62,0%), психогенная сексуальная дисфункция (45,6%), личностные (35,0%), тревожные (30,4%), адаптационно-приспособительные (29,0%), депрессивные (27,6%), аддиктивные расстройства (24,8%). Реже встречаются соматоформные расстройства, шизофрения и другие психозы, биполярное расстройство и расстройства пищевого поведения. По мнению авторов, связь между псориазом и коморбидными психическими расстройствами часто недооценивается или не рассматривается в клинической практике, что значительно снижает качество жизни больных и эффективность рутинной дерматотропной терапии [7].
Исследователи из США [8] установили статистически значимую корреляцию между псориазом и психическими расстройствами (депрессия, тревожное расстройство, расстройства личности, шизофрения, алкоголизм и зависимость от психоактивных веществ), а также обнаружили значительное увеличение бремени медицинских затрат при госпитализации психиатрических пациентов с псориазом. При этом психические расстройства могут быть первичными, но чаще вторичными по отношению к псориазу [9], т.е. нозогенными в клиническом понимании. Авторы затрагивают современные концепции патогенеза псориаза и коморбидных психопатологических расстройств, ссылаясь на данные исследований, свидетельствующих о ключевой роли медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов) и мелатонина. Оценка психического статуса, по мнению авторов, позволит своевременно выявить сопутствующую патологию и оптимизировать терапевтическую тактику лечения больных псориазом.
Пациенты с псориазом и коморбидными психичеcкими расстройствами чаще страдают алекситимией, не осознают своего тела и обладают личностью типа D (согласно юнгианской типологии). Группы пациентов, подверженные риску нозогенного психологического стресса, включают женщин, молодых пациентов, пациентов с более ранним началом заболевания, тех, кто субъективно оценивает свой псориаз как тяжёлый, и тех, у кого есть поражения на открытых или чувствительных участках тела [10]. Пациенты с алекситимией имеют статистически значимо более высокую соматизацию, межличностную сенситивность, общую и фобическую тревогу [11].
В дискретную проблему в последние годы выделяется зуд у больных псориазом различной тяжести, не всегда коррелирующий с выраженностью и локализацией высыпаний [12, 13].
Таким образом, актуальность изучения психосоматических аспектов одного из наиболее распространённых дерматозов ― псориаза ― обусловлена целым рядом факторов: нередкими стрессогенными, в том числе под воздействием пандемии СОVID-19 манифестациями/экзацербациями, позволяющими отнести псориаз к психосоматическим кожным заболеваниям; выраженным нозогенным воздействием с массивными обезображивающими кожными проявлениями, рецидивирующим течением, угрозой инвалидизации и социальными ограничениями, способствующими снижению качества жизни, формированию стигматизации и широкого спектра нозогенных расстройств; тесной коморбидностью с психическими и личностными расстройствами, включая депрессии с суицидальными тенденциями и шизофрению; возрастающим интересом к проблеме зуда вследствие резкого увеличения числа жалоб пациентов, несмотря на то, что псориаз не относится к категории зудящих дерматозов.
СТРЕССОГЕННЫЕ МАНИФЕСТАЦИИ/ЭКЗАЦЕРБАЦИИ ПСОРИАЗА
Существует множество свидетельств того, что психосоциальный стресс играет ключевую роль в обострении псориаза [14, 15]. Так, обострение дерматоза на протяжении 4 нед. после воздействия острого/тяжёлого стрессового события выявляется более чем в 80% случаев [16]. Больные с высоким уровнем хронического стресса чаще жалуются на ухудшение состояния, имеют более высокие показатели по индексу распространённости и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area Severity Index) и предъявляют больше жалоб, связанных с болезнью, чем больные c низким уровнем стресса. Имеются сведения о более высокой частоте экзацербации псориаза у пациентов с высоким уровнем стресса в периоды ремиссии [17].
В исследовании с группой контроля установлено, что стресс и негативные жизненные события коррелируют с экзацербацией псориаза. Сопоставляя статистические показатели личностных особенностей пациентов с числом стрессогенных обострений дерматоза, авторы выделяют депрессивную, циклотимическую и тревожную акцентуации как наиболее уязвимые к воздействию стресса у больных псориазом [18].
В то же время активно постулируется и другая точка зрения. Так, в израильском систематическом обзоре с метаанализом современных исследований [19] утверждается, что не существует высококачественных доказательств, подтверждающих роль предшествующего психологического стресса в обострении или манифестации псориаза, поскольку стресс ― общее понятие, включающее психологическую, поведенческую и биологическую детерминанту, а псориаз, в свою очередь, ― многофакторное аутоиммунное заболевание. Авторы указывают на необходимость выработки унифицированных стандартов, включающих типы и степень тяжести различных триггеров, включая хронические/повседневные стрессоры, для проведения валидизированных исследований, прежде чем связывать экзацербацию псориаза с психогенным стрессом [19].
Подобный подход косвенно подтверждают и исследования псориаза в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Так, сообщается, что психосоциальный стресс, вызванный пандемией, сам по себе может стать триггером обострений воспалительных заболеваний кожи. Лица, у которых развиваются связанные со стрессом расстройства, подвергаются повышенному риску последующего развития аутоиммунных заболеваний, включая псориаз [20]. Однако преобладают работы, свидетельствующие о том, что провоцировать экзацербацию либо манифестацию псориаза у генетически предрасположенных лиц с COVID-19 способны преимущественно соматогенные и ятрогенные факторы. К соматогенным факторам, обусловленным состоянием общего гипервоспаления, относятся биомаркеры воспаления (С-реактивный белок, ферритин), цитокины, параметры свёртывания крови, повреждения сердечной и мышечной ткани, печени и почек, особенно у пациентов с тяжёлым течением COVID-19; к ятрогенным ― лекарственные препараты, в том числе гидроксихлорохин, нередко вызывающие обострение псориаза [21].
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СТИГМАТИЗАЦИЯ, НОЗОГЕНИИ
У мужчин, больных псориазом, отмечаются повышение эмоционального напряжения, склонность к драматизации проблем, соматизация тревоги, депрессивные тенденции, прагматизм, снижение активности. У женщин к вышеперечисленным проявлениям добавляются аутизация, непрактичность и субъективизм [22]. Однако существует и альтернативная концепция, что утяжеление кожного процесса, которое воспринимается как стрессовая ситуация, способствует «личностной мобилизации», повышению социальной активности больных. Усиление социального взаимодействия является необходимым условием для формирования психологических и социальных механизмов адаптации, позволяющих больным совладать с обострением заболевания, снизить тяжесть его течения, а также улучшить качество жизни [23].
Снижение качества жизни у больных псориазом ассоциировано с такими распространёнными дезадаптивными копинг-стратегиями, как злоупотребление алкоголем, курение и переедание. Так, в 30,6% случаев при псориазе имеется алкогольное расстройство по сравнению с 14,3% в контрольной группе [24].
У большинства больных псориазом выявляют снижение самооценки и стигматизацию [25]. Социальная стигматизация преимущественно ассоциируется с поражением открытых участков кожи, оказывая влияние на выбор одежды, профессии, осуществление повседневной и профессиональной деятельности, приводя в период обострения заболевания к временной социальной дезадаптации и ограничению социальных контактов, чему способствует отсутствие понимания природы псориаза обществом [26]. Обусловленное псориазом ограничение трудоспособности приводит к снижению уровня дохода больных. Так, в исследовании 5604 больных псориазом в США 12% были безработными, из которых подавляющее большинство указали псориаз в качестве причины потери работы. Из работающих каждый второй пациент регулярно пропускал рабочие дни [27]. По данным E. Alpsoy и соавт. [28], стигматизация достоверно более выражена в группах пациентов с более низким уровнем образования и дохода, тогда как пациенты с высшим образованием и стабильным доходом способны лучше справляться со стигматизацией и болезнью в целом. Другим выводом исследования было отсутствие связи стигматизации с семейным положением, возрастом, полом и индексом массы тела. У пациентов с псориатическим артритом и вовлечением в патологический процесс генитальной области доминировали самоограничения, при этом в качестве основных детерминант были указаны локализация и тяжесть псориаза, что дополнительно подтверждается более выраженным отчуждением у пациентов с тяжёлыми формами дерматоза ― эритродермальной и генерализованной пустулёзной.
В другом обзоре постулируется точка зрения, что влияние стигмы на качество жизни не всегда связано с тяжестью заболевания. Авторы подчеркивают необходимость адресно определять ограничивающие факторы, воздействие которых может варьировать в зависимости от возраста, пола и культурного происхождения пациента [29].
Исследование A.R. Parkhouse [30] показывает, как стигма, являясь стрессором, затрагивает повседневную рабочую и социальную активность больного. Учитывая патогенность как уже испытанной, так и только ожидаемой стигматизации, больные псориазом полагаются на личные и социальные ресурсы (включая наличие и размер медицинской страховки) в качестве буфера для преодоления стресса, т.е. хронический стигма-стресс определяется доступом к личным и социальным ресурсам и их использованием [30].
К психическим расстройствам, спровоцированным псориазом, относятся нозогенные реакции (преимущественно сенситивного и депрессивного круга) и патологическое развитие личности. Нозогенные расстройства у больных псориазом детерминированы рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих объективные параметры дерматоза. Так, пациенты с умеренными или тяжёлыми формами дерматоза имеют значительно более высокий средний балл по шкале обусловленной псориазом (нозогенной) депрессии, чем пациенты с лёгким псориазом [31]. Депрессия, тревожные расстройства и снижение качества жизни чаще выявляются у более молодых пациентов с ранним началом псориаза. Женщины с псориазом имеют более высокий уровень депрессии, чем мужчины, что объясняется большей озабоченностью женщин внешним проявлением заболевания и его влиянием на качество жизни [32].
В то же время наряду с труднопереносимыми соматическими симптомами заболевания внимание исследователей привлекает проблема стигматизации как мощного стрессогенного фактора, способствующего формированию нозогенных расстройств сенситивного круга у больных псориазом. Так, показатели тревоги и депрессии в крупной выборке немецких пациентов с псориазом были выше, чем в популяции, причём тяжесть физических симптомов не коррелировала с депрессией или тревогой в исходный момент времени, так как ведущими предикторами депрессии и беспокойства были показатели качества жизни, определяемые стигматизацией [33]. У больных псориазом, помимо повышенных показателей депрессии, тревоги и низкой самооценки, по сравнению с контрольной группой, была выявлена выраженная сексуальная дисфункция, при этом депрессия и поражение половых органов псориазом являются факторами риска у обоих полов, а тяжесть заболевания ― дополнительным фактором риска у женщин. У пациентов мужского пола эректильная дисфункция носила преимущественно психогенный характер [34].
ПСОРИАЗ И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
По данным P. Fleming и соавт. [35], у 7–16% больных псориазом диагностируется тревожное расстройство. Z. Kwan и соавт. [36] регистрируют распространённость депрессии среди пациентов с псориазом на уровне 33,7% (7,0% случаев ― симптомы лёгкой, 13,0% ― умеренной, 7,0% ― тяжёлой депрессии). Исследование B.E. Cohen и соавт. [37] показало, что у 16,5% больных псориазом в анамнезе были депрессивные эпизоды, в то время как у пациентов контрольной группы это значение составляло только 8,9%. Различные типы коморбидности псориаза и депрессии приводятся исключительно в описательных формулировках, нуждающихся в дополнительной психопатологической квалификации.
Данные о суицидальных тенденциях при псориазе противоречивы. Так, у 3,5–4,7% больных псориазом выявлено наличие суицидальных мыслей [38]. В метаанализе 2017 года S. Singh и соавт. [39] обнаружили более высокую вероятность суицидальных мыслей и поведения, незавершённых и завершённых суицидальных попыток у пациентов с псориазом по сравнению с контрольной группой. В многолетнем датском национальном эпидемиологическом исследовании суицидов были выделены группы из 57 502 и 11 009 пациентов с лёгким и тяжёлым псориазом соответственно. Всего за время наблюдения зафиксировано 280 (0,40%) суицидальных попыток и 574 (0,83%) самоубийства, что соответствовало общепопуляционным значениям, при этом риск самоубийства не коррелировал со степенью тяжести псориаза [40].
Авторитетные психодерматологи M.A. Gupta и соавт. [41] призывают к необходимости оценки суицидного поведения у дерматологического пациента при наличии сопутствующей психической патологии различных регистров, а также оценки максимального бремени болезни (хроническое течение, выраженная тяжесть заболевания), мучительного зуда, стойкой инсомнии. Риск суицида авторы предлагают оценивать в демографическом контексте, поскольку уровень самоубийств быстро растёт среди подростков и молодых людей, у которых также высока распространённость кожных заболеваний (акне, псориаз, атопический дерматит), а также среди белых мужчин, которые, как правило, представлены в дерматологических клинических испытаниях [41].
Имеются данные, что некоторые виды иммунологической терапии псориаза могут провоцировать развитие аффективных эпизодов при наличии в анамнезе аффективных расстройств. Применение антагонистов фактора некроза опухоли (ФНО-α) пациентом с биполярным аффективным расстройством или монополярной депрессией в анамнезе может привести к маниакальным или гипоманиакальным эпизодам вследствие снижения уровня ФНО-α, в связи с чем терапию антагонистами ФНО-α следует проводить под строгим контролем [42]. Пациенты с аффективными заболеваниями часто злоупотребляют алкоголем и психоактивными веществами, что в свою очередь может приводить к утяжелению течения псориаза.
ЗУД ПРИ ПСОРИАЗЕ
Традиционно считалось, что зуд при псориазе значительно менее выражен, чем при зудящих дерматозах, поэтому нельзя исключить, что в прошлом врачи реже уделяли внимание данному симптому. Однако в настоящее время зуд рассматривается как одно из наиболее частых и дискомфортных проявлений псориаза наряду с интенсивным шелушением кожи, что существенно ухудшает качество жизни пациентов. Клиницисты крайне озабочены проблемой лечения зуда при псориазе, поскольку обычные противозудные препараты (антигистаминные и даже кортикостероиды) оказывают лишь ограниченное действие [43].
По данным обзора B. Elewski и соавт. [44], частота зуда при формально «незудящем дерматозе» ― псориазе ― колеблется от 62 до 97%. В большинстве работ приводятся данные о зуде средней степени тяжести в различных группах пациентов, хотя степень тяжести может варьировать от лёгкой до тяжёлой. Зуд может возникать по всему телу, но преимущественно поражает ноги, руки, спину, туловище и кожу головы. При поражении гениталий зуд и дискомфорт также являются частыми симптомами, но могут быть диссимулированы из-за чувства смущения пациента перед врачом. Зуд может беспокоить в течение всего дня или усиливаться только в вечернее время. У большинства пациентов наиболее интенсивный зуд начинался при появлении или распространении поражений. У некоторых зуд появился ещё до видимых проявлений псориаза. При поражениях кожи, которые могли быть скрыты одеждой, зуд беспокоил реже и, наоборот, возникал чаще при более заметных поражениях, которые сложнее скрыть. У некоторых пациентов отмечено сезонное усиление зуда в зимние месяцы. Авторы не смогли установить, коррелирует ли тяжесть псориаза с интенсивностью зуда, поскольку фиксируются жалобы на зуд как на поражённых, так и на сохранных участках кожного покрова [44].
В исследовании D. Roblin и соавт. [45] на выборке 157 пациентов с псориазом от лёгкой до умеренной степени (средний модифицированный балл PASI 8,9) почти все пациенты (97,5%) отмечали кожный зуд, 68,8% ― лёгкий и умеренный, 33,8% ― тяжёлый; не было выявлено клинически значимой корреляции между интенсивностью зуда и тяжестью заболевания, что отражалось в значении коэффициента детерминации. По данным J.C. Szepietowski и A. Reich [46], у большинства пациентов зуд ограничивается областью псориатических бляшек, но в части наблюдений затрагивает непоражённые участки либо принимает генерализованный характер, не коррелируя с клинической тяжестью дерматоза. Дескриптивные характеристики зуда представлены в виде жжения, щипания, щекотания, ползания, боли [46], т.е. в клиническом понимании, в отдельных случаях речь идёт о возможных вариантах амплифицированного либо соматоформного зуда у больных псориазом.
У большинства пациентов зуд как мощный нозогенный фактор оказывает значительное негативное влияние на качество жизни: в результате постоянного соматического дискомфорта снижается настроение, усиливается тревога, нарушаются концентрация внимания, сон и аппетит [47]. По данным M. Jafferany и M.E. Davari [48], интенсивность зуда коррелирует не только с нозогенным стрессом, депрессией, низким качеством жизни, но и со стигматизацией. В свою очередь, пациенты на фоне редукции зуда сообщали о значительном улучшении психического самочувствия в сравнении с группой контроля [49].
C. Bundy и соавт. [50] проанализировали индивидуальные представления пациентов о заболевании, предложив «написать письмо своему псориазу, описать, как он влияет на их чувства, мысли и жизнь в целом». Примечательно, что в письмах преобладало слово «зуд», несмотря на то, что пациенты были уведомлены врачами, что зуд не является симптомом псориаза. Пациенты описывали ежедневный дискомфорт и затруднения, связанные с зудом.
В работе А.Л. Бакулева [51], анализирующего результаты российского фрагмента крупного европейского эпидемиологического исследования, зуд различной степени интенсивности фигурирует как мучительный субъективный симптом псориаза у 57 и 60% пациентов с поражением открытых участков кожи и чувствительных областей соответственно. При отсутствии высыпаний на открытых участках и в чувствительных зонах кожного покрова зуд встречается значительно реже. Частота совпадения мнений врача и пациента при оценке выраженности зуда оказалась крайне невысокой (всего 34%), как и при оценке удовлетворённости результатами лечения. Автор предостерегает клиницистов от недооценки зуда, который способствует расчёсам кожи и может привести к появлению новых эффлоресценций вследствие изоморфной реакции, характерной для прогрессирующего псориатического процесса [51].
В настоящее время предпринимаются попытки верификации различных факторов, связанных с интенсивностью кожного зуда при псориазе. Так, по данным крупного итальянского ретроспективного клинико-эпидемиологического исследования зудящего (критерий включения) псориаза, 33,2% пациентов испытывали лёгкий зуд, 34,4% ― умеренный, 18,7% ― сильный, 13,7% ― очень сильный. Более интенсивный зуд наблюдался у женщин с низким образовательным цензом при тяжёлом пустулёзном псориазе, поражениях кожи головы, лица, ладонных поверхностей кистей и гениталий, продолжительности заболевания <15 лет. Чаще зуд наблюдается при впервые диагностированном псориазе [52]. Бразильские исследователи на выборке из 880 больных псориазом выявили, что зуд был более выраженным у женщин и у пациентов с высоким индексом массы тела. Не было обнаружено значимых ассоциаций между возрастом пациентов, клинической формой псориаза и кожным зудом. Наличие кожного зуда достоверно коррелировало с тяжестью псориаза, но не было связано с наличием системного заболевания [53]. В исследовании S. Mansouri и соавт. [54], напротив, не выявлено существенных корреляций между зудом и возрастом, полом, уровнем образования, семейным положением или сопутствующими заболеваниями у больных псориазом. Значимая связь с зудом зависела от клинической формы псориаза (эритродермическая и пустулёзная), степени тяжести и площади поражения кожного покрова.
В литературе встречаются попытки объяснения формирования не соответствующего клинической тяжести кожного процесса зуда при псориазе в рамках коморбидной психосоматической патологии. Прямые указания на модулирующую функцию депрессии в восприятии зуда при псориазе встречаются ещё в работах 90-х годов прошлого столетия и повторяются в более поздних исследованиях. Так, утверждается, что психопатологическая тяжесть депрессии напрямую коррелирует с тяжестью зуда при псориазе, и клинически выраженная депрессия способна снизить порог восприятия зуда [55].
Возникновение зуда при псориазе также нередко связывается со стрессом. В исследовании M. Czarnecka-Operacz и соавт. [56] подтверждается, что стресс провоцирует появление зуда у 40% больных, при этом его интенсивность прямо коррелирует с уровнем стресса. Негативные события могут привести к существенному снижению порога восприятия зуда. В другом исследовании интенсивность зуда коррелировала со степенью эмоционального напряжения, предшествующего обострению заболевания. Пациенты, пережившие сильный стресс в течение месяца перед обострением заболевания, значительно чаще страдали от зуда, чем те, кто не сообщал о каких-либо стрессовых жизненных событиях до обострения псориаза [57].
В настоящее время исследователи из США D.J. Pithadia и соавт. [58] приводят нейробиологическое обоснование того, что хронический психогенный стресс усугубляет псориатический зуд посредством активации кожных рецепторов субстанции P и нейрокинина-1 (в обход гистаминовых рецепторов тучных клеток). Повышенный уровень тревоги может спровоцировать зуд, что приводит к возникновению цикла зуд–тревога, который сложно прервать. Авторы выделяют также определённые черты личности и поведенческие паттерны, усиливающие тяжесть зуда у пациентов с псориазом: озлобленность, недоверчивость, физическая агрессия. Последний тезис отчасти соотносится с данными А.О. Николаевской и Е.А. Алехиной [59], согласно которым личностный профиль больных псориазом с небольшой длительностью заболевания (от 1 года до 5 лет) отличается подъёмом по шкалам ипохондрии, депрессии и паранойяльности опросника Мини-мульт. У больных с высокими показателями по шкале «Ипохондрия» субъективно отмечался более выраженный болевой синдром, пациенты часто указывали на непереносимость «мучительного зуда», не доверяли традиционной медицине, обращаясь за помощью к «целителям», «знахарям».
Немецкие исследователи A. Stumpf и соавт. [60] считают, что определённые личностные черты (низкая самоэффективность, недостаточная покладистость, повышенная сенситивность и склонность к негативным эмоциям) могут быть связаны с амплификацией зуда и расчёсами у больных псориазом. Авторы предлагают подключение биоповеденческой терапии для повышения эффективности лечения псориаза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, психосоматические аспекты псориаза, несмотря на многочисленные исследования, не утрачивают своей актуальности. Перспективным для дальнейшего изучения проблемы представляется подход, сочетающий широко распространённый статистический анализ показателей шкал и опросников с клинической (психопатологической и дерматологической) оценкой больных псориазом с позиций современной психосоматической медицины.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Вклад авторов.Дороженок И.Ю. — разработка концепции, обобщение и психопатологическая квалификация материала. Ильина Е.В. — сбор и перевод литературы, первичный анализ источников, составление списка литературы. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (разработка концепции, подготовка работы, одобрение финальной версии перед публикацией).
